Зачастую серьёзные гинекологические патологии требуют радикального подхода в лечении. Рак шейки матки не является исключением. Этот вид онкологии считается самой распространённой злокачественной опухолью у женщин после рака молочной железы.
Рак шейки матки чаще поражает женщин 35-50 лет. Патология большую часть времени прогрессирует латентно, обычно выявляясь на третьей четвёртой стадии.
К раку шейки матки приводят диспластические процессы эпителия, которые подразумевают изменения клеточной структуры. При отсутствии лечения дисплазии возникает злокачественная опухоль шейки матки.
Выбор тактик лечения рака шейки матки зависит от стадии патологического процесса. На ранних стадиях возможно применение конизации и трахелэктомии, если женщина находится в репродуктивном цикле и планирует беременность после успешного лечения.
Известно, что в мировой практике при раке шейки матки возникает необходимость в ампутации мышечного органа, а также в проведении химиотерапии и облучения. Тем не менее для женщин, желающих осуществить детородную функцию, была разработана альтернативная методика. Этот способ лечения подразумевает трахелэктомию, то есть, удаление маточной шейки.
Содержание
Виды
Трахелэктомия может быть рекомендована не всем пациенткам. Чтобы лечение было эффективным, а риск рецидивов был сведён к минимуму, возникает необходимость в проведении строгого отбора.
В процессе трахелэктомии удалению подвергается шейка, верхняя часть влагалища, что составляет около двух сантиметров, прилегающие ткани. При этом матка и её свод не удаляются.
Трахелэктомию можно выполнять при помощи различных тактик:
- удаление через брюшную стенку,
- лапароскопический метод,
- робот-ассистированная хирургия,
- надвлагалищная ампутация.
Впервые метод трахелэктомии был внедрён в хирургическую практику в 1994 году. За прошедшие годы было проведено более тысячи вмешательств с использованием трахелэктомии, причём более 250 пациенток смогли осуществить репродуктивную функцию.
Выделяют следующие разновидности трахелэктомии в зависимости от объёма вмешательства.
- Простая. В данном случае удалению подлежит часть шейки, влагалища.
- Радикальная. При этой операции удаляются также лимфоузлы малого таза, параметрий.
Трахелэктомия имеет низкий риск возможных осложнений. Рецидив развивается не более чем в 5% случаев.
Показания
Зачастую трахелэктомию применяют в качестве лечения рака шейки матки. Однако вмешательство может быть показано при других гинекологических патологиях.
Выделяют следующие показания к трахелэктомии:
- кисты и полипы рецидивирующего характера,
- эндоцервицит в хронической форме,
- шеечная миома,
- деформация маточной шейки,
- эктропион вследствие тяжелых родов,
- опущение, выпадение матки,
- тяжёлая псевдоэрозия или лейкоплакия.
Показанием к трахелэктомии также является дисплазия второй и третьей стадии. Это связано с неэффективностью консервативных способов. Причём необходимости в более радикальном лечении при данных патологиях не отмечается.
Существуют следующие показания к удалению шейки матки:
- сохранение репродуктивной функции,
- малые размеры опухоли,
- рак маточной шейки 1 стадии,
- отсутствие вовлечения верхнего отдела цервикального канала, что подтверждено МРТ, а также метастазов региональных лимфоузлов.
Если отсутствуют хотя бы одно показание из вышеперечисленных, трахелэктомия не проводится. Например, при размере опухоли свыше двух сантиметров вовлекаются в злокачественный процесс узлы малого таза и верхняя часть цервикального канала. При проведении трахелэктомии возрастает риск появления рецидива и метастазов.
Трахелэктомия противопоказана при следующих разновидностях рака шейки матки:
- опухоли нейроэндокринного характера,
- папиллярно-серозные новообразования,
- саркомы.
Перед удалением шейки матки необходимо исключить поражение лимфоузлов метастазами. Перед вмешательством лимфатические узлы удаляются в рамках лапароскопии. При обнаружении метастазов необходимо ампутировать матку.
Подготовка
Выполнение трахелэктомии требует серьёзной подготовки. В частности, перед вмешательством рекомендованы следующие виды исследований:
- анализ крови на биохимию и состояние системы свёртывания,
- рентген лёгких,
- КТ,
- МРТ,
- позитронно-эмиссионная томография.
При выявлении инфекций необходимо их полное устранение перед трахелэктомией. Диагностика также необходима для того, чтобы определить возможность использования трахелэктомии. Пациентка должна осознавать, что во время операции возможны повреждения мочеточников, сосудов, требующие проведения лапаротомии. После обследования рассматривается возможность осуществления конизации шеечной части, удаления маточного тела или химиолучевого лечения.
Иногда обнаружение метастазов происходит в процессе операции. В таких случаях требуется удаление матки.
Женщина госпитализируется за сутки до трахелэктомии. Операция проводится натощак. При необходимости до вмешательства пациентке назначаются медикаментозные препараты. Женщину также информируют о возможных последствиях трахелэктомии.
Методика выполнения
Обычно до трахелэктомии женщине назначаются антибактериальные препараты. В зависимости от вида вмешательства пациентке проводится очищающая клизма. Операция выполняется после принятия гигиенического душа. Предварительно необходимо снять очки, украшения, линзы.
Женщина располагается на специальном хирургическом кресле. Затем применяется анестезия.
При трахелэктомии врач используется один из нескольких способов:
- конусообразное удаление,
- клиновидная резекция,
- удаление, которое сопровождается пересадкой влагалищных сводов.
В процессе трахелэктомии могут быть применены следующие инструменты:
Тест: Насколько крепкое у вас здоровье?
- скальпель,
- лазер,
- электрический ток,
- криодеструктор,
- радионож.
Выбор инструментария осуществляет врач в зависимости от вида вмешательства и оснащения медицинского учреждения. Трахелэктомия обычно длится от тридцати минут до четырёх часов.
Влагалищная ампутация
При помощи лапароскопии врач ампутирует несколько региональных лимфоузлов. Это необходимо для обнаружения злокачественных клеток. При отсутствии осуществляют ампутацию шейки.
Вероятность выявления злокачественных элементов в лимфоузлах составляет не более 6% на ранних стадиях.
Обычно врачи выполняют радикальную трахелэктомию. Под слизистую следует ввести обезболивающее средство, обладающее сосудосуживающим действием. Затем делают разрез в виде круга на два сантиметра ниже шеечной части. При этом передний, а также задний край слизистой берут на зажимы. Таким образом, открывают и обрабатывают пространство между прямой кишкой и маткой. Потом вскрываются ткани между мочевым пузырём и маткой.
Специалисту необходимо выделить мочеточники, маточные сосуды и удалить околоматочную клетчатку. Если трахелэктомия подразумевает простую процедуру, параметрий не удаляется. Причём кровоснабжение маточного тела стараются сохранить по максимуму. Перевязывают артерии, которые ведут к маточной шейке. При этом шейку следует рассечь на один сантиметр ниже маточного зева, который определяется как внутренний.
Полученный материал исследуют под микроскопом. Определение злокачественных клеток ближе, чем в пяти миллиметрах от края говорит о неэффективности операции. Следовательно, объём вмешательства расширяют, чтобы удалить матку.
Заключительный этап заключается в максимальном восстановлении шейки, для чего используют преимущественно не рассасывающиеся материалы. Это необходимо для сохранения репродуктивной функции, так как частично закрывающий цервикальный канал стежок впоследствии поможет выносить беременность. Внутри цервикального канала некоторое время присутствует катетер, который затем удаляют. Края слизистой сшивают с шейкой.
Полостное удаление
Такая трахелэктомия выполняется с вертикальным или низким горизонтальным разрезом на брюшной стенке. Брюшную полость после вскрытия осматривают на предмет наличия метастаз. Необходимо удалить все тазовые лимфоузлы, которые оценивают при помощи метода замороженных срезов. При выявлении признаков злокачественности проводят расширенное вмешательство.
В процессе трахелэктомии выделяют маточные связки и мочеточники. Затем через поверхность матки сзади вскрывают влагалищную часть шейки. Удалению подлежит наружная поверхность маточной шейки. Операция завершается накладыванием швов.
Лапароскопия
В ходе трахелэктомии используется специальное оборудование. Врач выполняет незначительные по размеру надрезы на брюшной стенке для введения инструментов. Посредством видеоконтроля осуществляют ампутацию шейки и прилежащих тканей. Для пациентки такой вид трахелэктомии является менее травматичным. Восстановительный период отличается кратковременностью.
Послеоперационный период
Женщина находится в специальной послеоперационной палате в течение нескольких часов, а затем переводится в отделение. Вставать, ходить и принимать пищу можно только после разрешения врача. Особенно полезными считаются кисломолочные и белковые продукты.
При необходимости лежать, пациентке следует выполнять дыхательные упражнения, а также приподнимать ноги с целью улучшения кровотока. К тому же это является профилактикой формирования тромбов.
Катетер удаляют при восстановлении функций мочевого пузыря. В противном случае катетер оставляют на несколько дней, при этом моча поступает в мочеприёмник. Швы удаляют не позднее чем через десять дней после операции при использовании не рассасывающихся шовных материалов.
Пациентку могут беспокоить следующие проявления:
- запоры,
- вздутие живота,
- кровянистые выделения,
- боль в горле.
Данные проявления не считаются опасными.
Для предотвращения тромбоэмболии можно использовать компрессионные чулки. Пребывание в стационаре обычно составляет неделю. Пациентка принимает антибактериальные, обезболивающие и противовоспалительные препараты.
При сильном болевом синдроме возможно выполнение эпидуральной анестезии и управляемой анестезии.
Удалённые ткани подлежат исследованию в лаборатории. При выявлении очагов метастаз может потребоваться удаление матки и лучевая терапия.
При влагалищном способе удаления реабилитация занимает в среднем полтора месяца. В случае полостной операции восстановительный период может составлять до трёх месяцев. В течение этого времени исключается физическая нагрузка и интимная жизнь.
Первый осмотр проводится через две недели после трахелэктомии. После оценки результатов диагностики составляется план дальнейшего лечения.
В течение первых трёх лет каждые четыре месяца необходимо выполнять мазок на онкоцитологию и кольпоскопию. Последующие два года пациентка проходит необходимые обследования каждые полгода.
Возможные осложнения
После трахелэктомии могут наблюдаться послеоперационные осложнения. В первые недели возможно появление:
- трудностей с опорожнением мочевого пузыря вследствие снижения тонуса,
- болезненности при половых актах,
- кровянистых выделений,
- кровотечения,
- тромбоза глубоких вен,
- эмболии лёгочной артерии,
- инфекционных осложнений, например, воспаления швов,
- снижение чувствительности кожи,
- болезненности и нерегулярности менструации,
- отёка в области наружных половых органов,
- кандидоза,
- длительного отсутствия критических дней.
Профилактика осложнений включает:
- возобновление половой жизни только после контрольного осмотра гинекологом,
- отказ от спринцеваний, горячих ванн, подъёма тяжестей и использования тампонов,
- контрацепцию в течение полугода после операции.
При возникновении упорных болей, ярко-красных выделений и повышенной температуры следует немедленно обратиться к врачу. В норме мажущие и сукровичные выделения могут наблюдаться до шести недель. Однако они не должны сопровождаться болями и другими патологическими симптомами.
Через несколько лет после операции могут появиться следующие последствия:
- лимфостаз и лимфоцеле вследствие удаления тазовых лимфоузлов, особенно при сочетании с лучевой терапией,
- недержание мочи, например, при чихании,
- бесплодие,
- осложнения при беременности.
Планирование беременности разрешается не ранее, чем через шесть месяцев после удаления шейки матки. У некоторых пациенток возникают осложнения в связи с сужением цервикального канала. В данном случае рекомендуют зачатие при помощи ЭКО.
В целом риск выкидыша при беременности не повышается. Однако существует угроза преждевременных родов из-за короткой шейки. В целях профилактики преждевременных родов необходимо наложение швов на шейку матки или установка пессария. Примечательно, что после трахелэктомии осуществляется хирургическое родоразрешение.
Трахелэктомия не относится к стандартной методике лечения. Такая операция рекомендуется исключительно женщинам, планирующим беременность.