ЭКО, ИКСИ и ПИКСИ

Проблема бесплодия является не только медицинской, но и государственной. Количество бесплодных супружеских пар составляет 15-20% от всей популяции и данный показатель имеет устойчивую тенденцию к росту. На территории Российской Федерации ЭКО входит в перечень услуг, которые обязательно оплачиваются медицинским страхованием. Основная цель лечения бесплодия методом искусственного оплодотворения рождение здорового, живого доношенного ребенка.

Характеристика метода ЭКО

Искусственное зачатие является выходом для многих бесплодных пар. Экстракорпоральное оплодотворение подразумевает различные тактики его проведения в зависимости от заболевания, вызвавшего бесплодие у мужчины и у женщины.

Каждой паре специалисты дают 1-1,5 года на активное планирование ребенка без использования медикаментозной поддержки.

При отсутствии наступления беременности в течение года активного планирования рекомендуется обратиться к гинекологу и урологу (андрологу).

Схема программы ЭКО представляет собой многоэтапную процедуру. Каждый из этапов имеет индивидуальные особенности, зависимые от патологии репродуктивной системы женщины и мужчины. Традиционно классический протокол ЭКО, подразумевающий стимуляцию суперовуляции, включает несколько последовательных этапов.

1. На первом этапе врач-репродуктолог определяет для каждой пары конкретную программу искусственного оплодотворения, включая тактику лечения после проведенной диагностики бесплодия.
2. Подготовка супругов к манипуляции искусственного оплодотворения: лечение гормональных нарушений, патологии спермы, инфекций репродуктивной сферы, которые явились причиной бесплодия.
3. Стимуляция яичников (суперовуляции), сопровождающаяся УЗИ-мониторингом.
4. Введение инъекции ХГЧ с целью созревания фолликулов и улучшения их качества перед ЭКО (проводится не всегда).
5. Осуществление процедуры пункции фолликулов, изъятие яйцеклеток. Пункция осуществляется через задний свод влагалища, проводится под кратковременной общей анестезией или местным обезболиванием. Сдача спермы мужчиной. После забора половых клеток выполняют процесс оплодотворения. При использовании донорских клеток (яйцеклеток или сперматозоидов), оплодотворение выполняют используя или свежий, или замороженный материал.
6. Культивирование оплодотворенных яйцеклеток (эмбрионов) на протяжении 3-5 дней с постоянным наблюдением и оценкой их качества, способности к имплантации при ЭКО.
7. Процесс переноса 1-3 эмбрионов в полость матки женщины. Если эмбрионы остались и пара желает их сохранить либо по определенным причинам переносить не удается, проводят криоконсервацию.
8. Медикаментозная поддержка продолжается до установления факта наличия беременности или ее отсутствия (14-21 день), она включает гормональные средства, препараты для улучшения кровотока, нормализации свертываемости, витамины (по показаниям).
9. Через 14 дней производится диагностика беременности по анализу крови и домашнему тесту на ХГЧ.
10. Спустя 21 день после переноса, осуществляется УЗИ-диагностика для подтверждения маточной беременности.
11. Ведение беременности (клиника репродуктологии или женские консультации по месту жительства).
12. Родоразрешение осуществляется по показаниям: или кесарево сечение, или естественные роды.

В зависимости от диагноза бесплодия врач подбирает программу ЭКО индивидуально.

Выделяют следующие виды искусственного оплодотворения:

• искусственная инсеминация спермы в полость матки,
• экстракорпоральное оплодотворение с использованием дополнительных методов (ИКСИ, ПИКСИ, ИМСИ, ПГД),
• ЭКО с использованием донорской яйцеклетки или сперматозоида.

Помимо основной программы, ЭКО врач выбирает и тип протокола искусственного оплодотворения:

• короткий и ультракороткий,
• длинный и супердлинный,
• в естественном цикле,
• криопротокол (стимулированный, с блокадой, в естественном цикле),
• протокол на заместительной гормональной терапии при истощении яичников,
• японский протокол ЭКО.

Протокол искусственного оплодотворения это схема очередности введения специальных медикаментов и проведения манипуляций, подбираемых для каждой женщины индивидуально. Вид протокола ЭКО определяется типом бесплодия у женщины.

Диагностика бесплодия

ЭКО проводится по строгим показаниям, поэтому предварительная диагностика проводится тщательно и охватывает несколько направлений. Стандартом исследований при мужском и женском бесплодии является:

• общие клинические анализы крови и мочи, биохимия крови,
• флюорография и ЭКГ,
• УЗИ молочных желез,
• УЗИ малого таза,
• анализы на ИППП,
• мазок на цитологию и кольпоскопия,
• анализы крови на гормоны: эстрадиол, АМГ, ФСГ, ЛГ, свободный тестостерон, ДЭА-сульфат, 17-ОН-прогестерон, кортизол, пролактин, прогестерон, ТТГ, свободный тироксин,
• определение глюкозы крови, глюкозотолерантный тест,
• диагностика патологий свертываемости, мутаций гемостаза, тромбофилий,
• исключение антифосфолипидного синдрома,
• индикация иммунологического бесплодия,
• кариотипы (при выкидышах и замерших беременностях в анамнезе),
• анализы на парентеральные вирусные гепатиты, ВИЧ, сифилис,
• диагностическая гистероскопия, гистеросальпингография, лапароскопия,
• спермограмма (базовая, по Крюгеру, МАР-тест).

Спектр исследований может быть расширен по показаниям.

Оптимальным показателем ТТГ для вступления в протокол и беременность считают не более 3 пмоль/л. Количество гомоцистеина не должно превышать 7 мкмоль/л.

Нормальными показателями спермограммы при осуществлении выбора программы ЭКО считают:

• объем более одного миллилитра,
• содержание в 1 мл спермы не менее 20 млн клеток,
• прогрессивно-подвижных должно быть не менее 50%,
• аномальных форм не более 50%,
• степень подвижности 2-3,
• морфология по Крюгеру не менее 14%.

Показателями состояния репродуктивной системы женщины являются уровни фонового фолликулостимулирующего гормона и антимюллерова гормона, количество антральных фолликулов в данный момент.

Следует отметить, что каждый месяц эти показатели могут быть разными, в частности, у молодых женщин. Получив низкий результат АМГ, не стоит отчаиваться. Ведь этот результат отражает ситуацию только в данном цикле. В следующем цикле при большем количестве антральных фолликулов АМГ будет иметь более высокое значение, что будет свидетельствовать о хорошем овариальном резерве. Следственно, стимуляция суперовуляции даст хороший ответ со стороны яичников.

Женщины в возрасте, приближающемся к 45 годам, а также, имеющие в анамнезе резекцию яичников могут иметь постоянно низкий АМГ, что ставит под вопрос проведение ЭКО с собственными яйцеклетками. Выходом из ситуации является параллельное использование донорских яйцеклеток со своими или только донорских. Шансы на успех искусственного оплодотворения в этом случае возрастают. Однако не все пары готовы к использованию донорского материала и пробуют ЭКО со своими яйцеклетками.

Виды

Виды искусственного оплодотворения для лечения мужского и женского бесплодия включают искусственную инсеминацию спермы мужа или донора в матку, классическое ЭКО или с применением ИКСИ, ИМСИ, ПИКСИ, ПГД, вспомогательного хэтчинга, визуализации веретена деления, ЭКО с донорской яйцеклеткой или донорской спермой.

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО)

Методика искусственного оплодотворения для лечения бесплодия у мужчин и женщин подразумевает изъятие половых клеток с целью их соединения в лабораторных условиях и последующего подсаживания в матку. Для каждой пары подбирается индивидуальная программа. В первую очередь врач выбирает схему стимуляции овуляции и получения яйцеклеток. Затем решается вопрос о необходимости применения ИКСИ, ИМСИ, ПИКСИ.

Для того, чтобы получить яйцеклетки, специалисты применяют два способа: стимуляция суперовуляции и протокол ЭКО в естественном цикле. Что касается медикаментозной стимуляции овуляции при бесплодии, то репродуктологи применяют длинный или короткий протокол в зависимости от причины бесплодия.

Протокол в естественном менструальном цикле подразумевает изъятие яйцеклетки из доминантного фолликула без применения стимулирующих гормональных средств. В первой фазе менструального цикла проводится ультразвуковое исследование для мониторинга роста доминантного фолликула. Некоторые специалисты применяют препараты для препятствия преждевременной овуляции, например, Цетротид. Средства позволяют не допустить разрыв фолликула и провести пункцию вовремя.

Пункция в естественном цикле выполняется при достижении фолликулом размеров 16-21 мм. После получения яйцеклетки проводится искусственное оплодотворение (при необходимости применяют ИКСИ, ПИКСИ, ИМСИ, ПГД, вспомогательный хэтчинг). Перенос эмбриона проводят на 3-5 день после пункции. Как правило, гормональная поддержка в естественном цикле не требуется.

Применяют такую разновидность чаще всего при иммунном бесплодии, заболеваниях экстрагенитального характера, патологиях шейки матки, мужском факторе бесплодия.

Наиболее частыми показаниями для использования длинного протокола ЭКО являются следующие причины бесплодия у женщин:

• эндометриоз,
• гиперплазия эндометрия,
• рецидивирующие полипы эндометрия,
• миомы,
• ожирение,
• повышение концентрации мужских половых гормонов и их метаболитов.

Бесплодие, которое сопровождается повышением продукции эстрогенов, требует применения длинного протокола для искусственного оплодотворения.

Врачи получают возможность полностью регулировать продукцию гормонов гипофизом и яичниками женщины, благодаря чему, модулируют цикл таким образом, чтобы получить максимальное количество яйцеклеток.

Суть длинной программы стимуляции яичников у женщин с бесплодием заключается в предшествующей медикаментозной блокаде гипофиза и яичников, затем наступает этап стимуляции. Длинный протокол ЭКО состоит из двух этапов: регулирующего и стимулирующего.

1. На 21-25 день цикла (ориентировочно за неделю до предполагаемых месячных) назначаются агонисты гонадотропин рилизинг гормонов(ГнРГ) происходит блокада собственной гормональной регуляции цикла. Препараты используют на протяжении 12-22 дней.
2. На 7-9 день следующего менструального цикла назначаются медикаменты для стимуляции суперовуляции, их принимают 10-17 дней. Затем назначаются уколы ХГЧ для созревания клеток, после чего проводится пункция, искусственное оплодотворение и перенос.

Длинный протокол ЭКО позволяет получить самое большое количество яйцеклеток.

Длительность такой разновидности программы для лечения бесплодия составляет более 5 недель, а супердлинный протокол продолжается не один месяц. Специалистом удается получить около 20 яйцеклеток. Недостатком этого вида программы у женщин с бесплодием является риск развития гиперстимуляции. Но, даже если и произошла гиперстимуляция, полученные эмбрионы можно заморозить и через несколько циклов вступить в криопротокол.

Основным отличием короткой программы искусственного оплодотворения от длинной является отсутствие регулирующего этапа. ЭКО начинается сразу со стимуляции суперовуляции. Препараты для стимуляции начинают принимать с 1-3 дня цикла, чаще всего со 2-го дня. Длительность составляет 4 недели.

Показания:

• возраст женщины старше 35 лет, когда блокада нежелательна,
• бесплодие неясного генеза,
• патологии иммунного характера, свертывающей системы крови (может использоваться и ЭКО в естественном цикле),
• бесплодие ввиду хронических воспалительных заболеваний репродуктивного тракта,
• мужское бесплодие,
• неудача после длинного протокола.

Этапы:

• стимуляция роста фолликулов с 1-3 дня цикла на протяжении 10-17 дней,
• инъекции триггера (ХГЧ) для созревания яйцеклеток,
• пункция на 14-20 день цикла, сдача спермы,
• искусственное оплодотворение с применением ИКСИ при необходимости,
• перенос эмбрионов на 3-5 день после пункции,
• медикаментозная поддержка второй фазы (14-21 день).

Некоторые репродуктологи применяют для ЭКО короткий протокол при резецированных яичниках, низком АМГ, признаках раннего истощения яичников. Такие причины бесплодия являются спорными в вопросах выбора стимуляции. Часть специалистов считают необходимым проведение длинного протокола, остальные твердо уверены в надобности короткой программы без блокады.

Преимуществами считают более низкую стоимость ЭКО за счет меньшего количества необходимых препаратов, а также меньшую вероятность развития гиперстимуляции. Однако специалисты получают меньшее количество клеток для искусственного оплодотворения.

Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов (ИКСИ)

ИКСИ или интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов подразумевает искусственное введение мужской половой клетки в яйцеклетку, когда самостоятельное оплодотворение затруднено ввиду патологии спермы.

ИКСИ может являться этапом любой программы ЭКО, когда имеется мужской фактор бесплодия или отклонения качества спермы.

Показаниями являются различные разновидности мужского бесплодия:

• наличие в 1 мл спермы менее 10 млн клеток (олигозооспермия),
• менее 30% активноподвижных клеток (астенозооспермия) в сочетании с олигозооспермией,
• недостаточное качество клеток после разморозки,
• отсутствие зрелых сперматозоидов (азооспермия),
• необходимость в ПГД,
• неудачи в предыдущих попытках искусственного оплодотворения,
• морфология ниже 4%,
• наличие антиспермальных антител.

Если у женщины удалось добыть только одну яйцеклетку или ЭКО проводилось в естественном цикле, но при этом качество спермы хорошее, ИКСИ не проводят.

В день пункции яйцеклеток у женщины супруг сдает в клинике сперму. Ее очищают и готовят для искусственного оплодотворения. Происходит проверка качества спермы, оценка подвижности, количества клеток. Специалист отбирает сперматозоид, который не содержит патологию хвоста и головки, обладает максимальной подвижностью.

С помощью микроманипуляторов лаборант вводит один сперматозоид в яйцеклетку микроиглой. ИКСИ проводится на всех полученных у женщины яйцеклетках. Затем этапы искусственного оплодотворения совпадают с другими разновидностями ЭКО. В питательной среде эмбрионы растят 2-5 дней и осуществляют подсадку.

Процедура ИКСИ увеличивает успех искусственного оплодотворения при бесплодии на 20-60%. При этом вероятность правильного развития эмбрионов составляет 90-95%. В случаях наличия хромосомных аномалий искусственное оплодотворение заканчивается неудачей. Кроме того, неаккуратное выполнение манипуляции может привести к повреждению клеток.

Технология ИМСИ в лечении бесплодия подразумевает ИКСИ с предварительной, более тщательной морфологической оценкой сперматозоида. Специалист отбирает определенную половую клетку и осуществляет инъекцию. Выполняют ИКСИ совместно с ИМСИ и ПИКСИ при необходимости.

ПИКСИ

Манипуляция ПИКСИ является дополнением к ИКСИ. В аспекте лечения бесплодия ПИКСИ необходима для селекции сперматозоидов на основании физиологических механизмов.

Суть процедуры заключается в том, что искусственное оплодотворение осуществляется в специальной чашке ПИКСИ. В чашке присутствует гиалуроновая кислота, которая является составной частью организма человека. Зрелая мужская половая клетка способна выделять фермент гиалуронидазу, которая расщепляет оболочку яйцеклетки. ПИКСИ позволят выбрать тот сперматозоид, который продуцирует фермент в полном объёме и это значит, что такая клетка полноценная.

Рецепторы к гиалурону находятся на качественных зрелых сперматозоидах, поэтому использование этого вещества при искусственном оплодотворении обеспечивает выбор наиболее перспективной клетки.

Применение чашек ПИКСИ для лечения мужского бесплодия в процессе ЭКО существенно повышает шансы на беременность.

Показания:

• неудовлетворительные показатели спермограммы (олигозооспермия, тератозооспермия, астенозооспермия),
• неудачные 1-2 попытки ЭКО в прошлом, в том числе и с ИКСИ,
• значительное превышение индекса фрагментации ДНК,
• замершие беременности и выкидыши в анамнезе.

Внутриматочная инсеминация

Искусственное введение спермы мужчины в половые пути женщины называют инсеминацией. Для осуществления данной цели применяют как сперму партнера, так и донорскую сперму. Вводят семенную жидкость в цервикальный канал, маточную полость или трубы. Чаще всего с целью искусственного оплодотворения при бесплодии вводят сперму в матку.

Показаниями к искусственной инсеминации при мужском факторе бесплодия являются:

• гипоспадия (расположение выхода мочеиспускательного канала в атипичном месте, не позволяющем проникнуть сперме при эякуляции в цервикальный канал),
• импотенция,нарушение или отсутствие эякуляции по различным причинам,
• олигозооспермия с сохраненной подвижностью клеток, нормальной морфологией.

Показаниями к искусственной инсеминации при женском бесплодии являются:

• вагинизм,
• аномалии шейки матки,
• состояния цервикального канала, препятствующие проникновению спермы (сужение, заращение, как последствие оперативных вмешательств, тяжелых родов),
• иммунологические изменения шеечного отдела матки (цервикальный антагонизм),
• нарушения овуляции (искусственную инсеминацию проводят при индукции овуляции),
• эндометриоз легкой или среднетяжелой степени (на фоне лечения),
• бесплодие неясного генеза.

Искусственная инсеминация донорской спермой для оплодотворения при бесплодии проводится при патологии сперматозоидов (с нарушенной морфологией и подвижностью):

• азооспермии,
• олигозооспермии,
• олигостенозооспермии.

Помимо бесплодия, вызванного патологией спермы, донорские мужские клетки для искусственного оплодотворения применяют при:

• несовместимости пары по резус-фактору,
• наследственных заболеваниях у мужа, которые могут передаваться потомству,
• отсутствии партнера,
• в однополых женских браках.

Искусственная инсеминация для оплодотворения при бесплодии осуществляется только с сохраненной нормальной подвижностью сперматозоидов, при проходимых маточных трубах (одной или двух).

Техника проведения для лечения бесплодия подразумевает следующие этапы:

• диагностика бесплодия и определение показаний для искусственной инсеминации,
• проведение индукции овуляции при необходимости (Меногон, Пергонал и др.),
• введение ХГЧ при среднем диаметре фолликула 19 мм,
• сдача спермы партнером, промывка от семенной жидкости, выделение фракции активно-подвижных сперматозоидов с помощью центрифугирования, добавление питательной среды,
• введение спермы с помощью катетера в матку.

Проведение искусственной инсеминации осуществляется трехкратно через 18, 32, 56 часов после инъекции ХГЧ.

Лечение бесплодия разными способами оплодотворения

После выбора протокола ЭКО наступает этап осуществления стимуляции, наблюдения за ответом яичников, сбора спермы и определения необходимости в дополнительных процедурах.

ЭКО, ИКСИ, ПИКСИ

Классическое ЭКО подразумевает индукцию овуляции, забор яйцеклеток и спермы, оплодотворение в лабораторной пробирке. Далее, следует наблюдение за делением эмбрионов, подсадка, медикаментозная поддержка и диагностика беременности через 14 дней. В процессе выявляется необходимость применения дополнительных методик.

Накануне начала программы ЭКО за 7-10 дней до месячных проводится ультразвуковое исследование органов малого таза для оценки состояния толщины эндометрия и яичников.

Наличие кисты яичника перед протоколом ЭКО не позволяет проводить процедуру.

Для уменьшения размеров кисты применяют гормональные средства. Лечебный цикл ЭКО начинается после нормализации состояния яичников.

После того, как врач выбрал тип протокола и необходимость вспомогательных методов, женщине вручают индивидуальный лист назначений, в котором будут указаны препараты, дозы и кратность приема, пути введения, даты явок к врачу.

Лечебный протокол ЭКО может быть прекращен, если ответная реакция организма женщины не будет соответствовать необходимым параметрам.

От момента начала протокола ЭКО проходит ряд этапов.

1. С помощью УЗИ врач оценивает реакцию яичников на препараты.
2. К концу этапа приема стимулирующих препаратов с целью ускорения созревания фолликулов назначают препараты ХГЧ, а также средства, препятствующие преждевременной овуляции (например, Цетротид).
3. По достижении фолликулами размеров 16-21 мм проводится пункция через задний свод влагалища под кратковременным общим наркозом или местным обезболиванием.
4. В день пункции мужчина сдает сперму, после чего специалисты проводят оценку ее качества, принимают решение о необходимости выполнения ИКСИ, ПИКСИ, ИМСИ.
5. После очистки спермы и выделения яйцеклеток из фолликулярной жидкости, выполняется искусственное оплодотворение либо в пробирке, либо с помощью ИКСИ, ИМСИ, ПИКСИ.
6. Для выполнения ИКСИ отбирают один сперматозоид из спермы или путем пункции яичка, с помощью микроинструментов вводят в яйцеклетку. Способами, позволяющими улучшить ИКСИ, являются ИМСИ и ПИКСИ. Для применения ПИКСИ используют чашку с гиалуроновой кислотой, за счет чего отбирается самый зрелый сперматозоид. ИМСИ подразумевает отбор клетки по морфологическим качествам с помощью специального микроскопического оборудования. В момент ИКСИ при необходимости проводится визуализация веретена деления для более надежного и точного введения сперматозоида в яйцеклетку.
7. На протяжении 2-5 дней проводится оценка скорости и правильности деления клеток, определение класса эмбриона. По показаниям выполняют предимплантационную генетическую диагностику (ПГД), позволяющую определить хромосомные аномалии и пол будущего ребенка. Перед подсадкой для облегчения имплантации могут провести вспомогательный хэтчинг, подразумевающий надрез прозрачной оболочки эмбриона.
8. При наличии симптомов гиперстимуляции тяжелой степени, несоответствующей структуре эндометрия, эмбрионы замораживают, и минимум через один цикл проводят криопротокол.
9. Эмбрионы в количестве не более 3 подсаживают в матку с помощью специального катетера под контролем УЗИ. Процедура безболезненна, сопровождается лишь неприятными ощущениями. Для повышения эффективности искусственного оплодотворения при подсадке эмбрионов применяют клей Эмбрио Глю, способствующий фиксации зародыша в определенном месте эндометрия.
10. Период ЭКО после подсадки эмбрионов сопровождается гормональной поддержкой. Традиционно применяют препараты прогестерона. При наличии патологии свертываемости при бесплодии искусственное оплодотворение сопровождается назначением низкомолекулярных гепаринов. Иммунологическое бесплодие сопровождается применением иммуноглобулинов. У многих женщин в поддержке присутствуют уколы ХГЧ,
11. Первый тест на беременность или анализ крови на ХГЧ после подсадки рекомендуют проводить через 14 дней.

При неудачной попытке ЭКО рекомендуется дообследование с целью выявления дополнительных причин бесплодия. Следующее искусственное оплодотворение проводят через несколько циклов. Примечательно, что через 2-4 месяца после неудачного ЭКО у многих женщин случается самостоятельная беременность.

Медикаментозные препараты

С целью стимуляции суперовуляции применяют следующие препараты:

• агонисты ГнРГ (препараты бусерелина, люпрорелина, гозерелина, трипторелина) Люкрин-депо, Диферелин, Бусерелин,
• антагонисты ГнРГ (Оргалутран, Цетротид),
• высокоочищенные человеческие менопаузальные гонадотропины (ЧМГ), например, Менопур,
• прямые стимуляторы ЧМГ Меногон, Пергонал,
• рекомбинантные ФСГ Гонал-Ф, Пурегон.

В рамках вспомогательной терапии бесплодия также применяют:

• эстрогены (Дивигель, Прогинова, Эстрофем) используют для нормального роста эндометрия, так как на фоне стимуляции внутренний маточный слой не может дорасти до необходимой толщины,
• гестагены аналоги прогестерона или натуральный гормон (Утрожестан, Дюфастон, Норколут, Крайнон, масляный прогестерон для инъекций),
• препараты ХГЧ (Хорагон, Прегнил) применяют на завершающем этапе стимуляции для созревания яйцеклеток, а также после подсадки для улучшения состояния эндометрия и работы желтого тела.
• Метипред применяют для снижения повышенного уровня мужских половых гормонов,
• Тироксин используют при субклиническом и клиническом гипотиреозе,
• Достинекс, Бромокриптин необходимы для снижения повышенного уровня пролактина, являющегося частой причиной бесплодия.

!!! Антиэстрогены (Клостилбегит, Кломифен) для индукции овуляции при ЭКО в настоящее время не применяются.

Выраженное снижение уровня эстрогенов и ряд побочных эффектов не позволяют репродуктологам использовать антиэстрогены. Препараты относят к устаревшим, в настоящее используют более эффективные средства, обеспечивающие полноценный ответ яичников и минимум нежелательных явлений при искусственном оплодотворении.

В последние десятилетия врачи получили возможность диагностировать и лечить такую причину бесплодия, как мутации гемостаза и другие патологии свертываемости крови. Многие женщины для гарантии успеха искусственного оплодотворения в различных вариантах его исполнения вынуждены использовать в протоколе ЭКО низкомолекулярные гепарины (Фраксипарин, Клексан). Дозировка подбирается в зависимости от показателей гемостазиограммы. При наступлении беременности введение препаратов продолжают.

Для предотвращения самопроизвольной овуляции используют специальные препараты, например, Цетротид, который вводят перед пункцией.

При повышенном уровне гомоцистеина перед ЭКО принимают препараты фолиевой кислоты, витамины В6 и В12.

Показания и противопоказания

Процедура искусственного оплодотворения назначается по строгим показаниям. К ним относят следующие причины бесплодия:

• непроходимость маточных труб,
• эндометриоз средней и тяжелой степени тяжести,
• патология спермы, обусловленная недостаточным количеством сперматозоидов, их отсутствием, аномальной низкой подвижностью, нарушением строения,
• бесплодие неясного генеза, включая повторяющиеся выкидыши, замершие беременности,
• снижение овариального резерва (резекции яичников, преждевременное истощение яичников).

К противопоказаниям относят:

• болезни печени, почек, сердца, психической сферы, не позволяющие выносить ребенка (чаще всего сопровождающиеся 1-2 степенью утраты здоровья у женщины),
• злокачественные заболевания в настоящий момент (менее 5 лет после лечения рака),
• аномалии развития матки, не позволяющие выносить ребенка,
• острые инфекционные заболевания в настоящий момент.

Возможные осложнения

Наиболее частым осложнением процедуры искусственного оплодотворения является синдром гиперстимуляции яичников, однако, в тяжелом варианте проявления он регистрируется среди 1-2% женщин. Проявления гиперстимуляции легкой степени не считаются противопоказанием к подсадке. Причиной синдрома является созревание большого количества фолликулов: более 15. Они продуцируют большое количество эстрогена, что ведет к осложнениям, связанным с действием данного гормона:

• повышение свертываемости крови,
• увеличение яичников,
• диффундирование жидкой части крови из сосудов в ткани и полости (брюшную и грудную).

Симптомами считаются увеличение в объеме живота, тошнота, рвота, боли в животе, одышка, помутнение сознания, слабость.

Осложнениями гиперстимуляции считают перекрут и некроз яичников.

К нежелательным последствиям ЭКО относят кровотечение из яичников после пункции. Многоплодная беременность также считается осложнением ЭКО.

К косвенным осложнениям искусственного оплодотворения относятся внематочная беременность, выкидыш. Данные последствия считаются следствием причин, вызвавших бесплодие. Всеобщее мнение о взаимосвязи развития рака яичников, молочных желез и матки не нашло своего подтверждения по результатам рандомизированных исследований.

Материал для ЭКО

Не во всех случаях ЭКО при бесплодии заканчивается успешно при использовании собственных яйцеклеток и сперматозоидов мужа. Различные патологии не позволяют парам стать родителями и на помощь в этом случае приходит донорский материал: яйцеклетки и сперма донора.

Сперма донора

В случае абсолютного мужского бесплодия или ряда неудач в ЭКО при патологии спермы, врачи могут рекомендовать искусственное оплодотворение с использованием спермы донора.

Донорская сперма может использоваться как в рамках искусственной инсеминации, так и при ЭКО.

При проведении ЭКО с донорской спермой обеспечивается анонимность. Клиники, как правило, выполняют искусственное оплодотворение с использованием замороженной донорской спермы.

Донорские яйцеклетки

Клиники всего мира используют донорские яйцеклетки для лечения бесплодия, взятые у женщин не старше 35 лет, физически и психически здоровых с исключением:

• злокачественных заболеваний в анамнезе,
• сердечно-сосудистых патологий,
• заболеваний почек,
• ИППП,
• наследственных заболеваний.

Эффективность ЭКО с донорской яйцеклеткой повышается до 60% с первой попытки.

Искусственное оплодотворение с использованием донорского материала подразумевает полную анонимность. Реципиент получает информацию только о росте, весе, цвете глаз, национальности, образовании, количестве детей, группе крови и резус-факторе. Возрастное ограничение для лечения бесплодия методом ЭКО с донорскими яйцеклетками 50 лет.

Различные клиники ЭКО могут использовать как замороженные клетки (банк яйцеклеток), так и свежие. Циклы женщины-реципиента и донора синхронизируются с помощью гормональных средств.

Женщины доноры яйцеклеток проходят полное обследование. В свою очередь, женщина и ее партнер, проходящие лечение бесплодия, также обследуются и получают одобрение врача на беременность и роды.

Осуществление методики у одиноких женщин

Женщины, не имеющие постоянного партнера, желающие иметь ребенка, могут прибегнуть к процедуре искусственного оплодотворения с использованием донорской спермы.

Методика осуществляется двумя способами:

• искусственная внутриматочная инсеминация,
• ЭКО.

Как правило, если женщина здорова, используются процедуры искусственного оплодотворения методом инсеминации. Если одинокая женщина имеет проблемы с репродуктивным здоровьем или бесплодие, проводится предварительное лечение и ЭКО. Вид протокола, препараты для стимуляции и дополнительное лечение определяются в зависимости от диагноза бесплодия.

Стоимость

Стоимость искусственного оплодотворения полностью определяется видом бесплодия. Исходя из диагноза, репродуктолог подбирает программу для каждой пары индивидуально. Следует учитывать, что конечная стоимость может существенно отличаться от заявленной, так как предугадать ход событий в процессе протокола сложно. Если понадобится процедура ИКСИ, ИМСИ, ПГД и другие манипуляции, то стоимость ЭКО существенно возрастает. Кроме того, предварительная диагностика, анализы перед ЭКО также обходятся недешево, в среднем 400-600$ на пару.

В таблице стоимости ЭКО и сопутствующих манипуляций указана средняя цена процедур без включения анализов.

Эффективность и результативность

Для достижения успеха лечения бесплодия методом искусственной инсеминации некоторым парам приходится делать не одну попытку. Установлено, что минимальное значение концентрации клеток в 1 мл, при котором женщине удалось забеременеть, составило 2 млн, минимальное количество активно-подвижных 14%.

В целом методика лечения бесплодия искусственной инсеминацией имеет низкую результативность, за исключением применения донорской спермы, имеющей отличные показатели качества. Как правило, при мужском и женском бесплодии после искусственного оплодотворения с помощью инсеминации удается забеременеть в 15% случаев.

Значительно снижают эффективность искусственного оплодотворения методом инсеминации наличие хронических инфекций репродуктивного тракта, спаечный процесс, а также проведение процедуры по просьбе пациентки. Зачастую женщины с бесплодием выражают свое мнение в пользу искусственной инсеминации, так как стоимость процедуры в разы дешевле, чем ЭКО.

Проведение инсеминации после 3 неудач рекомендуют прекратить и рассмотреть вариант одной из программ ЭКО. Лечение бесплодия искусственной инсеминацией должно иметь четкие показания.

Успех искусственного оплодотворения определяется многими факторами:

• степень тяжести заболевания, вызвавшего бесплодие,
• возраст,
• квалификация репродуктолога, эмбриолога, подбор программы и протокола ЭКО,
• число попыток искусственного оплодотворения.

С первой попытки искусственного оплодотворения удается забеременеть в 35% случаев, согласно статистическим данным. Однако в реальности ситуация часто складывается иным образом как в лучшую, так и в худшую стороны.

Возрастные женщины с длительным анамнезом бесплодия могут стать матерью с первой попытки ЭКО, тогда как женщины до 30 лет, имеющие за плечами не одну попытку искусственного оплодотворения, так и достигают намеченной цели. Спрогнозировать исход программы ЭКО удается не всегда.

Наиболее высокие результаты ЭКО с первой попытки наблюдаются при трубном бесплодии, патологии шейки матки, при незначительных отклонениях в качестве спермы, низкие при недостаточном овариальном резерве, тяжелом эндометриозе (аденомиозе), неудовлетворительном качестве спермы. Возраст женщины старше 35 лет также является фактором, снижающим результативность ЭКО.

Проблемы отсутствия имплантации, замершей беременности при ЭКО продолжают обсуждаться ведущими репродуктологами мира. Статистика показывает, что выделить единый фактор, который будет негативно отражаться на эффективности и результативности ЭКО при бесплодии, нельзя.

Согласно статистическим данным установлено, что наибольшее количество родов в срок после ЭКО отмечается при:

• возраст женщины до 34 лет,
• получение в результате суперовуляции 10-12 яйцеклеток,
• пролеченных ИППП,
• большом количестве эмбрионов высшего качества (А),
• трубном бесплодии.

Более низкий удельный вес успешных итогов ЭКО наблюдается при:

• при получении в результате стимуляции суперовуляции 1-3 яйцеклеток,
• ожирении (ИМТ выше 25 кг/м),
• врожденных тромбофилиях (мутации гена MTHFR C677T, PAI-1, Лейдена, MTR, фибриногена),
• хроническом эндометрите,
• выкидышах в анамнезе,
• СПКЯ и гиперандрогении,

В результате многочисленных гинекологических патологий повреждается яичниковый рецепторный аппарат, нарушается фолликулогенез. Поэтому после 38 лет со своей яйцеклеткой родить ребенка после искусственного оплодотворения затруднительно. Часто после стимуляции фолликулы оказываются пустыми или качество яйцеклеток недостаточно. В случае применения донорских яйцеклеток при бесплодии у возрастных женщин, результативность ЭКО приравнивается к таковой у молодых.

Исход ЭКО при бесплодии является результатом мультифакторного воздействия на организм. Тщательная подготовка, скрупулезный выбор программы, высокое качество работы с клетками и эмбрионами позволяют добиться максимального успеха с первой попытки.