Хронический аднексит входит в структуру, так называемых ВЗОМТ у женщин – воспалительных заболеваний органов малого таза – актуальной проблемы в гинекологии. Пик заболеваемости хроническим аднекситом приходится на возраст от 17 до 28 лет и ассоциирован с сексуальной активностью. Аднексит и сальпингоофорит являются результатом восходящей инфекции из влагалища и цервикального канала, более чем в половине случаев заболевания обусловлены инфекциями, передающимися половым путем. Хронический воспалительный процесс в маточных трубах и яичниках – это прямой путь к бесплодию.
Содержание
Причины
Хронический аднексит представляет собой инфекционное воспаление тканей яичников, а сальпингоофорит – поражение придатков матки в целом (маточных труб и яичников).
Важно! Причиной аднексита и сальпингоофорита в большинстве случаев являются хламидии и гонококки (80% в этиологической структуре), а остальные микроорганизмы представлены условно-патогенной флорой.
К условно-патогенным микроорганизмам, провоцирующим аднексит и сальпингоофорит, относят кишечную палочку, стрептококки и стафилококки, гемофилы, гарднереллы.
В настоящее время возрастает роль цитомегаловируса, микоплазмы, уреаплазмы в развитии аднексита или сальпингоофорита.
Половые инфекции, которые не подверглись своевременному лечению или пролечены неполноценно, приводят к хроническому кольпиту и эндоцервициту. Нарушение функционирования местного вагинального биоценоза, а именно снижение численности лакто и бифидобактерий приводит к снижению местного иммунитета. В результате патогенные бактерии восходящим путем проникают сквозь цервикальный канал к матке, приводя к колонизации эндометрия.
Эндометрит и эндоцервицит поддерживают друг друга на фоне сниженного иммунитета репродуктивного тракта, инфекционные агенты проникают в маточные трубы и яичники, инициируя хроническое воспаление придатков.
Острый аднексит и сальпингоофорит зачастую переходит в хронический, так как инфекции эндометрия, труб и яичников довольно сложно поддаются лечению.
Такие инфекции, как хламидиоз, микоплазмоз отличаются слабовыраженной симптоматикой, поэтому остаются незамеченными и пролечиваются неполноценно. Хламидии и микоплазмы – внутриклеточные паразиты. Этот факт обуславливает слабую атаку иммунной системой, что и объясняет вялотекущий клинический процесс при сальпингоофорите. Со временем инфекции хронизируются, часто приводя к хроническому двухстороннему аднекситу.
Хламидиоз и микоплазмоз часто становятся причиной трубно-перитонеального бесплодия.
Генитальный герпес, вирусы папилломы человека, цитомегаловирус, инфицирующие половые пути женщины, в значительной степени снижают местную иммунную защиту. На фоне вирусных инфекций аднексит и сальпингоофорит развиваются в два раза чаще.
Факторами, способствующими сальпингоофориту и аднекситу, становятся:
- хаотичная сексуальная жизнь,
- ранний половой дебют,
- хронические экстрагенитальные заболевания инфекционного характера,
- эндокринные нарушения,
- наличие в анамнезе частых оперативных вмешательств на матке,
- длительное применение внутриматочных спиралей,
- игнорирование барьерных методов контрацепции,
- осложненные беременности и роды.
Несмотря на снижение уровней заболеваемости гонореей в последние десятилетия, ее хроническое бессимптомное течение набирает обороты. Это связано с широким распространением в лечении антибактериальных средств, их доступностью. Короткие курсы антибиотиков при других инфекциях приводят к подавлению симптоматики гонореи, бактерии продолжают размножаться на фоне неполноценного лечения.
Факторы, способствующие возникновению обострения хронического аднексита
Обострение хронической формы сальпингоофорита развивается при:
- повторных ИППП,
- переохлаждении,
- избыточном ультрафиолетовом облучении,
- эндокринном дисбалансе,
- реактивации пиелонефрита,
- частых ОРВИ.
Генитальный герпес зачастую способствует рецидивам аднексита. Наибольшее количество обострений приходится на период менструации.
Формы аднексита
Разновидности аднексита и сальпингоофорита включают острую форму, являющуюся следствием первичного инфекционного процесса в половых путях, и хроническую, как результат прогрессирования острого воспаления. Хронический аднексит зачастую является следствием недостаточной диагностики и неполноценного лечения острого.
Острый аднексит и сальпингоофорит развиваются в результате восходящей инфекции из нижних половых путей. В клинической картине острой формы преобладает лихорадочный синдром, выраженные боли в животе, напряжение мышц брюшного пресса, нарушение мочеиспускания, гнойные выделения.
Внимание! Острый сальпингоофорит опасен гнойным воспалением труб, их разрывом и перитонитом.
После острого сальпингоофорита зачастую формируется гидросальпинкс.
Хронический сальпингооофорит и аднексит характеризуются сменой периодов обострения и ремиссии. Реактивация процесса описывается следующим:
- тупые, ноющие боли справа или слева,
- усиление боли после переохлаждения, перед и во время месячных,
- иррадиация боли при правостороннем аднексите и левостороннем процессах в вышерасположенные анатомические области, а также в крестец, по ходу тазовых нервов,
- нарушение менструальной функции,
- боли при половом акте,
- патологические выделения, связанные с сопутствующим кольпитом и эндоцервицитом.
Особенностью аднексита в хронической форме являются изменения в нервной системе: лабильность психики, перепады настроения, нервозность, снижение работоспособности.
Симптомы
Хронический левосторонний или правосторонний аднексит в стадии ремиссии описываются слабовыраженной клиникой. Возможен болезненный половой акт, незначительные периодические боли справа или слева в области живота.
Обострение хронического сальпингоофорита и аднексита характеризуется вероятными и достоверными признаками.
К вероятным относят:
- боли внизу живота,
- болезненный половой акт,
- внеменструальные кровотечения,
- патологическое отделяемое из половых путей.
Достоверные признаки аднексита и сальпингоофорита:
Тест: Насколько крепкое у вас здоровье?
- двухсторонняя болезненность в области низа живота (реже боль имеет односторонний характер),
- повышение температуры тела,
- болезненность и повышенная чувствительность матки и придатков при пальпации,
- болезненность при попытке проверки подвижности шейки матки,
- увеличение и уплотнение маточного тела,
- фиксация матки в аномальных положениях, смещение ее тела вправо или влево.
Внимание! Строгих специфичных симптомов, характерных именно для хронического сальпингоофорита не существует, что объясняет высокую частоту хронических случаев.
Хронический двусторонний сальпингоофорит сопровождается спаечным процессом, который будет проявляться резкой болью при движениях, длительным болевым синдромом, бесплодием.
Ряд специалистов отмечают наиболее специфичными признаками хронического аднексита и сальпингоофорита боль при половом акте и периодические/постоянные боли в области придатков или внизу живота.
При одностороннем поражении придатков симптомы могут быть более конкретизированы. Хронический левосторонний сальпингоофорит может маскироваться под проблемы с сигмовидной кишкой, воспаление селезенки, панкреатит, гастрит, дуоденит. Хронический правосторонний аднексит может быть ошибочно принят за аппендицит, пиелонефрит (ввиду более низкого расположения правой почки), холецистит.
Диагностика
Стандартным перечнем обследования при подозрении на хронический аднексит или сальпингоофорит является:
- осмотр и пальпация придатков,
- ультразвуковое исследование с допплерографией,
- отбор мазков из цервикального канала и заднего свода влагалища на исследования: ПЦР на хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, ВПЧ, ЦМВ, простой герпес, бак. посев на флору и чувствительность к антибиотикам,
- микроскопия мазка из влагалища,
- определение в крови маркера СА-125,
- биохимический и общий анализ крови.
При микроскопии мазка из влагалища определяется лейкоцитоз, зачастую фиксируют ключевые клетки.
Обострение хронического аднексита будет сопровождаться положительным С-реактивным белком, повышением СОЭ, лейкоцитов. В некоторых случаях отмечается незначительный рост СА-125, как правило, до 100 ЕД/мл.
Хронический двухсторонний сальпингоофорит не ограничивается малоинвазивной диагностикой, требуется расширенное обследование:
- биопсия эндометрия,
- раздельное диагностическое выскабливание,
- лапароскопия,
- гистероскопия,
- проверка проходимости маточных труб с помощью гистеросальпингографии,
- МРТ и КТ.
Гистология после биопсии включает не только микроскопическое исследование пробы эндометрия, но и иммуноцитохимию, позволяющую более подробно оценить степень повреждения внутреннего маточного слоя.
Дифференциальный диагноз обострения хронического двухстороннего сальпингоофорита проводится с внематочной беременностью, острым аппендицитом, эндометриозом, разрывом кисты, функциональными болями иной причины и локализации.
При выставлении диагноза и присвоении кода по МКБ-10 хронический сальпингоофорит рассматривается как единое целое, без выделения в нозоформу аднексита. Хронический аднексит и хронический сальпингоофорит имеют код по МКБ-10 N70.1.
Лечение хронического аднексита
Лечение проводится на дому и в условиях стационара. Если хронический аднексит был диагностирован случайно, например, при обследовании по поводу бесплодия и острый воспалительный процесс отсутствует, терапию проводят в домашних условиях. Выраженный болевой синдром, лихорадка становятся поводом для госпитализации.
Принципы лечения аднексита и сальпингоофорита:
- противомикробная терапия,
- иммуномодуляция,
- обезболивание,
- противовоспалительный блок,
- противоспаечный комплекс,
- витаминотерапия,
- физиолечение,
- психотерапия,
- восстановление проходимости труб.
Антибиотики подбираются с учетом выделенной флоры и чувствительности при взятии мазков. Аднексит и сальпингоофорит являются довольно тяжелыми заболеваниями, которые сложно поддаются лечению. Назначается мощная, длительная антибактериальная терапия.
В амбулаторных условиях при обострении сальпингоофорита до получения результата посева назначается следующая антибактериальная схема лечения:
- защищенные амоксициллины (Аугментин, Флемоклав) в сочетании с азитромицином и метронидазолом,
- антибиотики из группы цефалоспоринов (цефтриаксон, цефокситин) внутримышечно 5-7 дней, по окончании – доксициклин в таблетках и метронидазол 14 дней,
- офлоксацин и метронидазол 14 дней.
В стационарных условиях сальпингоофорит лечат следующим образом:
- цефалоспорина и доксициклин внутривенно с переводом на таблетированные формы с подключением метронидазола на две недели,
- клиндамицин и гентамицин внутривенно с переходом на таблетированные формы и введением в схему метронидазола на 14 дней.
Альтернативная схема лечения сальпингоофорита:
- офлоксацин и метронидазол внутривенно две недели,
- ципрофлоксацин, доксициклин, метронидазол внутривенно на протяжении 14 дней.
Указанные схемы имеют разнонаправленное действие, и предназначены для борьбы со всеми микроорганизмами при аднексите.
Местное лечение включает применение вагинальных антимикробных и противогрибковых свечей (Тержинан, Полижинакс, Гинофорт и пр). Из иммуномодуляторов, которые назначаются длительными курсами и индивидуальной схемой, используют Полиоксидоний, суппозитории с интерфероном (Виферон, Генферон), индукторы интерферона (Циклоферон, Изопринозин). Для борьбы со спаечным процессом используют Вобэнзим, Лонгидазу и прочие средства. Витаминотерапия включает комплексы витаминов группы В, полненасыщенные жирные кислоты, поливитамины с цинком, селеном, а также антиоксиданты (витамины А, Е, С).
В конце курса терапии восстанавливают вагинальную флору.
Важно! В период лечения хронического аднексита и сальпингоофорита рекомендуется ограничить половые контакты и использовать презерватив.
Партнер также подвергается обследованию на ИППП и лечению.
После снятия острой симптоматики или обострения сальпингоофорита используют методы физиотерапии (грязелечение, электрофорез с калием, магнием, цинком, озокеритные аппликации, гинекологический массаж, сероводородные ванны, ультразвук, вибромассаж, гирудотерапия). Также применяют вагинальные ванночки с противовоспалительными средствами: эвкалипт, масло чайного дерева, лавровый лист, ромашка.
При отсутствии эффекта от проводимого лечения в аспекте осуществления репродуктивной функции, женщине рекомендуют ЭКО, которое при трубно-перитонеальном бесплодии имеет высокие шансы на успех с первой попытки.
Последствия
Результатом длительного хронического воспаления яичников и маточных труб становятся:
- хронический болевой синдром,
- внематочная беременность,
- перитонит (при обострении),
- гидро- и пиосальпинкс,
- трубно-перитонеальное бесплодие.
У части женщин на фоне аднексита и сальпингоофорита развивается синдром Фитца-Хага-Куртиса, который описывается болью в области проекции печени.
Профилактика
Хронический аднексит может быть предупрежден путем профилактики ИППП, своевременной их диагностики и адекватного лечения. Использование барьерных методов контрацепции, моногамия половой жизни, ежегодные визиты к гинекологу позволяют избежать инфекционных процессов и их осложнений. Поддержка иммунитета, исключение переохлаждений и перегреваний также позволят снизить частоту обострений.