Миома матки представляет доброкачественное опухолевидное образование малого, среднего или крупного размера, которое появляется и прогрессирует в миометрии. При больших миомах лечение предусматривает использование хирургических методов. В современной гинекологии используется метод лапароскопии и эмболизации маточных артерий в качестве органосохраняющего лечения.
Содержание
Показания и противопоказания
Миому матки можно назвать одной из достаточно распространённых женских патологий. Болезнь проявляет себя в репродуктивном возрасте, а после наступления менопаузы регрессирует. Объём миомы измеряется в неделях, соответствующих увеличению матки при беременности.
Патология редко сопровождается ростом единичного образования. Зачастую врачи выявляют несколько новообразований разного объёма и разновидностей, которые прикрепляются к ткани посредством тонкой ножки или толстого основания. Известно, что множественная миома может локализоваться в шеечной части, однако, её наиболее частое расположение маточное тело.
Современная гинекология не относит миому матки к опасным заболеваниям в аспекте онкологии, однако, она нуждается в динамическом наблюдении и лечении. Существует несколько основных способов лечения миоматозных узлов, самыми эффективными из которых являются хирургические методики, например, лапароскопия. Хирургические методы наиболее актуальны при лечении узлов больших размеров.
Лечение миомы матки зачастую предполагает использование органосохраняющих операций, в частности, лапароскопии и эмболизации маточных артерий. Возможность использования лапароскопии и ЭМА зависит от размера и разновидности миомы.
Специалисты выделяют виды миом матки по их локализации:
- интрамуральная,
- субмукозная,
- субсерозная,
- забрюшинная,
- интралигаментарная.
Миома матки может иметь разный клеточный состав, который предопределяет новообразование как:
- простое,
- пролиферирующее,
- предсаркому.
Патология считается малоизученным заболеванием. Основными причинами роста миоматозных узлов является нарушение закладки мышечных клеток миометрия во время внутриутробного развития и гормональный дисбаланс.
Лапароскопия и эмболизация маточных артерий могут быть показаны при определённой клинической картине, которая сопровождает миому. Болезнь может протекать латентно и обнаруживаться во время профилактических осмотров, которые включают следующие способы диагностики:
- осмотр методом пальпации,
- гинекологическое УЗИ,
- МРТ или КТ,
- гистероскопию,
- биопсию,
- определение уровня половых гормонов.
Единственным эффективным способом лечения образования больших размеров является операция по удалению миомы матки. Зачастую гинекологи применяют лапароскопию для удаления миомы.
Несколько десятилетий назад удаление миомы матки больших размеров проводилось методом полостной операции. Такой способ является достаточно травматичным и может вызывать опасные осложнения, например, кровотечение или бесплодие.
В современной гинекологии удаление миомы матки посредством лапароскопии и эмболизации маточных артерий считается самыми благоприятными хирургическими способами лечения. Послеоперационный период относительно короткий по продолжительности и легче переносится пациентками по сравнению с обычной методикой хирургического вмешательства.
Лапароскопия миомы матки осуществляется при помощи специального оборудования, которым производится удаление образования через небольшие по размеру проколы в брюшной полости. В процессе операции методом лапароскопии также применяется видеокамера для визуализации хода удаления.
Лапароскопия не всегда применима. Существует определённый перечень показаний и противопоказаний к лапароскопии.
Показания к применению лапароскопического метода:
- множественные миомы матки,
- единичные узлы больших размеров,
- стремительный рост опухоли,
- маточные новообразования больших размеров, являющиеся причиной бесплодия или невынашивания,
- субсерозная и интрамуральная локализация миом,
- компрессия соседних органов,
- анемия,
- некроз вследствие перекрута ножки образования.
Метод лапароскопии при миоме матки, например, миомэктомия, осуществляется не во всех клинических случаях. Лапароскопическая операция не рекомендуется женщинам, которые имеют:
- заболевания желудочно-кишечного тракта,
- патологии печени,
- гемофилию,
- болезни сердечно-сосудистого характера,
- геморрагический диатез,
- патологические процессы со стороны дыхательной системы,
- подозрение на онкологию,
- множественные миоматозные узлы, локализованные в толще миометрия,
- грыжу,
- недостаточный вес или ожирение,
- злокачественную опухоль репродуктивных органов,
- новообразования размеров свыше 12 недель.
Эмболизация миомы матки заключается в блокировке кровотока путём проведения в питающие образование артерии шариков пластификатора. Эмболизирующий препарат является безопасным и не вызывает побочных эффектов и аллергических реакций. Количество препаратов, эмболизирующих артерии во время процедуры, незначительно. Метод редко сопровождается осложнениями и имеет низкий процент рецидивов заболевания.
ЭМА при миомах матки зачастую применяется при невозможности использования других методик, что позволяет сохранить орган. Эмболизация маточных артерий не оказывает негативное влияние на сосуды здоровой ткани, что свидетельствует в пользу органосохраняющего лечения.
После проведённой процедуры клетки маточной миомы гибнут. Через несколько недель наблюдается фиброз, подразумевающий замещение соединительной тканью опухоли. В результате миома матки сокращается или исчезает. Симптоматика болезни также уменьшается. По мере рассасывания соединительной ткани узлы, как правило, регрессируют. Практически в ста процентах случаев дополнительной терапии после ЭМА не требуется.
Несмотря на высокую эффективность и отсутствие травматизации, эмболизация маточных артерий имеет ряд противопоказаний. Многие противопоказания носят общий характер или связаны с особенностями эмболизирующих веществ. Некоторые противопоказания совпадают с критериями хирургического и консервативного лечения.
Среди показаний к выполнению эмболизации маточных артерий гинекологи выделяют:
- прогрессирующую миому матки,
- опухоль больших размеров,
- невозможность или нежелание проведения радикальной операции,
- кровотечения и боли,
- желание женщины осуществить репродуктивную функцию,
- эндометриоз.
Существуют клинические случаи, когда для лечения миомы матки методом ЭМА выявлены абсолютные противопоказания. Противопоказаниями к использованию эмболизации маточных артерий являются:
- воспалительные болезни репродуктивной сферы,
- индивидуальная непереносимость эмболизирующих веществ,
- наличие злокачественных заболеваний,
- беременность,
- почечная недостаточность.
К относительным противопоказаниям применения ЭМА врачи относят:
- быстрый рост узлов,
- субсерозный узел, располагающийся на ножке,
- размер миомы матки свыше 12 недель,
- множество миоматозных образований разной величины,
- перекрут ножки новообразования и последующий некроз.
При наличии противопоказаний к использованию ЭМА, например, аллергии на эмболизирующие препараты, женщине рекомендуют миомэктомию.
Преимущества и недостатки методик
Операция по удалению миомы матки способом лапароскопии имеет ряд преимуществ. Лапароскопия считается малотравматичной методикой, после которой не остаются послеоперационные следы, что также является её положительной стороной.
Среди преимуществ метода лапароскопии можно выделить:
- возможность лечения нерожавших пациенток благодаря сохранению репродуктивной функции,
- низкий риск осложнений во время вмешательства и в послеоперационном периоде,
- несущественная травматичность,
- отсутствие риска рецидивов и развития патологического процесса, сопровождаемого образованием спаек,
- послеоперационный период не сопровождается выраженными болями и составляет несколько суток.
Лапароскопия при миоме матки не считается оптимальным способом хирургического лечения, что связано с интенсивным кровоснабжением матки и риском кровотечения. При возникновении осложнений объём хирургического вмешательства может быть расширен в процессе операции. Особенности расположения узлов и их количество нередко становятся причиной выбора лапаротомической тактики миомэктомии.
Тест: Насколько крепкое у вас здоровье?
К преимуществам ЭМА можно отнести:
- малоинвазивность метода,
- отсутствие необходимости использования общего наркоза и длительного пребывания пациентки в стационаре,
- низкий риск рецидивов,
- устранение патологических симптомов в кратчайшие сроки,
- несущественная вероятность осложнений,
- сохранение матки и детородной функции,
- незначительное количество противопоказаний к методике.
К недостаткам метода ЭМА гинекологи причисляют:
- дороговизну лечения,
- нехватку опытных эндоваскулярных хирургов,
- использование рентгеновского излучения для визуализации хода процедуры,
- невозможность взятия материала для биопсии.
Кроме того, эмболизация маточных артерий не выполняется при размерах опухоли до пяти недель. Это связано с особенностями проведения манипуляции.
Подготовка и проведение
Удаление миомы матки методикой лапароскопии может быть консервативным и радикальным. Консервативное вмешательство подразумевает использование миомэктомии лапароскопическим способом. Данная методика относится к щадящим операциям. Лапароскопическая миомэктомия означает удаление миомы матки с сохранением здоровых тканей.
Лапароскопическая миомэктомия рекомендована женщинам репродуктивного возраста и является предпочтительным методом удаления. После миомэктомии женщина сохраняет репродуктивную функцию.
Лапароскопия миомы матки радикальным способом или гистерэктомия означает ампутацию тела матки. Такая лапароскопическая операция зачастую проводится пациенткам при больших размерах новообразований и после наступления менопаузы.
Послеоперационный период при радикальной лапароскопии отличается от миомэктомии более тяжёлой реабилитацией.
Перед проведением лапароскопической операции, например, миомэктомии, необходимо провести детальное обследование пациентки. Это позволит уточнить размер, локализацию и вид образований. При больших размерах опухоли лапароскопическая методика может быть противопоказана.
Предоперационная подготовка к лапароскопии включает:
- фиброгастродуоденоскопию,
- ЭКГ,
- коагулограмму,
- общее клиническое исследование крови,
- биохимия,
- общий анализ мочи,
- ПЦР на половые инфекции,
- соскоб на онкоцитологию,
- диагностическое выскабливание матки и гистероскопию,
- исследование на наличие ВИЧ, вирусных гепатитов и сифилиса.
Лапароскопия выполняется в несколько последовательных этапов.
- Проведение эпидуральной анестезии или общего обезболивания.
- Выполнение четырёх проколов небольших размеров в брюшине, что необходимо для помещения инструментов.
- Заполнение брюшной полости углекислым газом для возможности осуществления операции.
- Введение лапароскопа.
- Удаление новообразований, а также маточного тела при необходимости.
По продолжительности лапароскопия занимает около двух часов. Вскоре после операции женщине разрешается вставать и ходить.
Общая диагностика перед проведением эмболизации маточных артерий включает:
- гинекологическое УЗИ,
- общие анализы крови и мочи,
- коагулограмма,
- мазок на флору,
- цитологическое исследование,
- ПЦР на половые инфекции,
- обследование на ВИЧ и некоторые виды гепатита,
- кольпоскопию,
- ЭКГ.
Перед госпитализацией женщине необходимо получить заключение о состоянии здоровья у терапевта. Накануне проведения вмешательства не рекомендуют принимать пищу. В некоторых случаях пациентке следует носить компрессионное бельё за несколько дней до ЭМА и во время процедуры. За час до процедуры возможно введение успокоительного препарата.
ЭМА проводят в операционной, оснащённой ангиографическим аппаратом. Непосредственно перед началом манипуляции эндоваскулярный хирург уточняет у пациентки, нет ли у неё аллергической реакции, что важно при использовании эмболизирующих веществ.
Пациентка находится на ангиографическом столе. Перед эмболизацией маточных артерий проводится анестезия и обработка живота и правого бедра антисептиком. При помощи прокола в бедренную артерию помещают небольшой катетер, а затем проводят эмболизирующие частицы.
Эмболизация маточных артерий занимает не более трёх часов. Во время процедуры может возникать незначительное жжение. После проведённой эмболизации маточных артерий катетер удаляется, а на область бедра врач накладывает повязку. В некоторых случаях перед выполнением эмболизации маточных артерий следует провести диагностическое выскабливание.
Особенности восстановительного периода и возможные осложнения
В послеоперационном периоде после лапароскопии возможно появление осложнений, которые подразделяют на две группы:
- общие, характерные для хирургических вмешательств или миомэктомии способом лапароскопии,
- специфические, обусловленные особенностями и размером опухоли.
К общим осложнениям послеоперационного периода относят:
- травмы, обусловленные введением инструментов,
- аллергические реакции на анестезию,
- различные нарушения со стороны дыхательной системы,
- гематомы,
- инфекции послеоперационной раны.
Специфические осложнения после лапароскопии включают:
- кровотечения,
- грыжи,
- интенсивные боли,
- травмы соседних органов при новообразованиях больших размеров.
После лапароскопии назначается профилактическое лечение.
- Антибактериальные препараты широкого спектра действия или сульфаниламиды для профилактики присоединения инфекции.
- Ферментные медикаменты (Лонгидаза, Вобэнзим и др.) с целью предотвращения спаечного процесса.
- Оральные контрацептивы длительностью приёма на 6 месяцев. Гормоны подбираются в индивидуальном порядке с учётом гинекологического анамнеза женщины.
Лапароскопия отличается сравнительно лёгким послеоперационным периодом. Женщине не рекомендуется чрезмерная физическая нагрузка. Для профилактики возникновения спаек полезны недлительные прогулки. При болях возможен приём обезболивающих средств. Выписка пациентки осуществляется на третьи сутки после лапароскопии.
В первые сутки после проведённой эмболизации маточных артерий пациентка находится под наблюдением врачей. Возможно появление сильных болей и подъём температуры. В случае необходимости назначаются обезболивающие препараты. Стационарное лечение в медицинских учреждениях составляет до шести суток.
В восстановительном периоде рекомендовано:
- ограничить физическую активность,
- исключить подъём тяжестей, тепловые процедуры, интимную жизнь.
Первое УЗИ назначается на седьмые сутки после манипуляции. Через месяц после эмболизации маточных артерий проводят второе гинекологическое УЗИ. Интимная жизнь разрешена после окончания первых месячных.
В некоторых случаях при лечении миомы матки эмболизацией маточных артерий могут возникать осложнения. Врачи называют несколько наиболее часто встречающихся осложнений.
- Гематома, локализованная в месте прокола бедренной артерии. Как правило, гематомы исчезают самостоятельно. В противном случае назначается лечебная мазь.
- Инфекция. Начавшийся воспалительный процесс в области пункции лечится при помощи антибиотиков.
- Боли. Для купирования болевых ощущений используются обезболивающие средства.
- Интоксикация. Реакция на эмболизирующее вещество, которая устраняется противовоспалительными лекарствами, дезинтоксикационной терапией.
- Развитие спаечного процесса. Данное явление встречается относительно редко.
- Аменорея. Обычно цикл после эмболизации маточных артерий восстанавливается через несколько месяцев.
- Проникновение эмболизирующих частиц в соседние сосуды. Данное осложнение может угрожать жизни.
К более редким осложнениям после эмболизации маточных артерий относят:
- истощение яичников,
- перитонит,
- дефицит кровообращения в матке,
- тромбоэмболию,
- нарушение репродуктивной функции.
Возникшие серьёзные последствия после проведения эмболизации маточных артерий могут привести к ампутации органа.
Процесс уменьшения миомы матки после эмболизации маточных артерий продолжается несколько месяцев. Постепенно размеры матки приходят в норму, а симптоматика заболевания исчезает. Дополнительная терапия после эмболизации маточных артерий обычно не требуется. Планировать беременность желательно не ранее, чем через год после эмболизации маточных артерий. В некоторых случаях эмболизация маточных артерий увеличивает риск бесплодия и выкидышей.
Метод устранения миомы матки путём удаления органа имеет ряд противопоказаний и неприятных последствий. Некоторые врачи рассматривают эмболизацию маточных артерий как альтернативу гистерэктомии. Выбор оптимального метода устранения миомы матки во многом зависит от анамнеза пациентки. Эмболизацию маточных артерий зачастую рекомендуют женщинам перед или после менопаузы.