Проблема маточных кровотечений в гинекологии является одной из актуальных, учитывая ряд неблагоприятных последствий для организма женщины. Одним из наиболее распространенных осложнений хронических кровопотерь является анемия. Длительная гипоксия тканей и органов на фоне нехватки железа крови приводит к нарушению функционирования многих систем. Поэтому своевременная диагностика и поиск причины кровотечений считаются одним из важных этапов профилактики последствий. Маточные кровопотери регистрируются среди женщин всех возрастов.
Причинами кровотечений из матки являются нарушения в гормональной регуляции роста эндометрия и функционировании яичников, новообразования и патологии маточной полости (эндометрия и миометрия), а также кровопотери, связанные с беременностью.
Существует следующая классификация маточных кровотечений в зависимости от причины возникновения.
- К первой группе кровопотерь из матки относят такие патологии, как полип, аденомиоз, миома, гиперпластические процессы эндометрия, рак матки.
- Вторая группа кровотечений включает такие причины, как патологии свертывающей системы крови, нарушение овуляции, кровопотери после оперативных гинекологических вмешательств.
Основными симптомами маточных кровопотерь являются:
- обильные и длительные месячные,
- объемные менструальноподобные кровотечения после задержки,
- мажущие выделения в середине цикла, до и после менструации,
- контактные кровянистые выделения при половом акте,
- кровянистые межменструальные выделения,
- слабость, головокружения, обмороки, снижение работоспособности на фоне анемии.
В зависимости от причин патологии, характер кровопотерь приобретает различный характер.
Под понятием менструальный цикл понимают ежемесячные выделения крови из матки у женщин, находящихся в репродуктивной фазе. Отсутствие нормальной менструации является причиной невозможности женщины иметь детей. Усредненная продолжительность менструального цикла составляет 28 дней, однако, нормальные интервалы составляют от 24 до 35 дня, и такой цикл не является причиной для беспокойства. Наибольшая изменчивость маточного цикла регистрируется до 20 и после 40 лет.
Нормальная кровопотеря при ежемесячном маточном кровотечении составляет не более 50 мл на протяжении 3-6 дней. Кровотечения, имеющие отклонения: менее двух дней или более 7 дней с длительностью цикла менее 24 дней или более 35 являются причиной для обращения к врачу.
При этом патологической кровопотерей считается объем более 80 мл (более 10 использованных прокладок).
В основе патогенеза большинства маточных кровотечений лежит нарушение функционирования системы гипоталамус-гипофиз-яичники-надпочечники это гормонпродуцирующие железы, под властью которых находится репродуктивная функция женщины, и состояние эндометрия Причиной кровопотерь дисфункционального характера становится нарушение гармоничной работы данных желез. Дисфункциональные кровотечения из матки возникают у девочек, молодых женщин, а также на этапе пременопаузы.
В подавляющем большинстве случаев причиной кровотечений из матки у девочек-подростков и женщин в периоде пременопаузы является дисбаланс работы желез внутренней секреции: гипоталамуса, гипофиза, яичников и надпочечников. Эти два этапа в жизни женщины связаны с серьёзными перестройками гормонального характера.
Маточные кровотечения дисфункциональной причины среди подростков регистрируют с частотой 5%, а у женщин в предклимактерическом периоде в 48% случаев.
Дисфункциональные маточные кровотечения делят следующим образом:
- с сохранением овуляции,
- ановуляторные.
Кровопотери из матки, не сопровождающиеся овуляцией, регистрируют в 80% случаев.
Причинами маточных кровотечений также являются некоторые системные заболевания, эндометрит, атрофия эндометрия, нарушение образования сосудов матки (встречается редко).
Содержание
Кровотечения у девочек-подростков
Среди девушек кровопотери из полости матки в структуре гинекологических патологий ювенильного периода составляют 10%. Чаще всего патологию диагностируют в период с 12 до 18 лет.
Переходный возраст у девочек не всегда завершается установлением нормального менструального цикла. Пубертат характеризуется незрелостью органов гинекологической сферы и желез, регулирующих их функционирование. Половая система девочки является уязвимой к воздействию различных неблагоприятных факторов. Причинами нарушения нормального установления цикла являются:
- тяжелые инфекционные заболевания,
- недостаточное питание, диеты, анорексия,
- стрессовые ситуации,
- раннее вступление в половую жизнь, беременности,
- хронический стрептококковый тонзиллит и его осложнения миокардит, гломерулонефрит,
- физические перегрузки.
Ведущей причиной кровотечений из матки у девочек являются инфекционно-токсические факторы. Продукты жизнедеятельности микроорганизмов вызывают изменения в незрелых структурах гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.
При исследовании гормонального фона чаще всего отмечают нормальный уровень эстрогенов, реже снижение или повышение их количества. Кровопотери из матки у девочек зачастую диагностируют в первые два года от начала менструации.
После подробного исследования проводится коррекция кровопотери и последствий в зависимости от причины. При недостаточном уровне эстрогенов проводится заместительная терапия гормональными средствами, включающими эстрадиол и прогестерон на протяжении 3 месяцев. Если содержание эстрогенов в норме или повышено, применяются оральные контрацептивы, если девушка ведет половую жизнь. Девственницам назначают препараты гестагенов в течение 6 месяцев для исключения причины маточных кровотечений.
Для остановки кровянистых выделений из матки применяют транексамовую кислоту и нестероидные противовоспалительные средства, подавляющие продукцию простагландинов, тем самым купируя маточное кровотечение.
Маточные кровотечения в репродуктивном периоде
В возрасте от 18 до 45 лет кровопотери из матки дисфункциональной причины составляют 30% от всех патологий гинекологической сферы.
Основной причиной маточных кровотечений у женщин является персистенция фолликула его рост и отсутствие овуляции.
Это ведет к продлению первой фазы цикла ввиду синтеза фолликулом эстрадиола. Вторая фаза лютеиновая не может наступить, так как не образуется желтое тело яичника на месте лопнувшего фолликула. Нередко он переходит в состояние кисты. Причиной кровотечений из матки становится избыточный рост эндометрия на фоне постоянного влияния эстрогенов. Задержка месячных составляет несколько недель (в среднем 2 месяца). Затем наступает менструальноподобное кровотечение из-за некротических процессов в сосудах эндометрия. Но такая кровопотеря из полости матки не является по своему характеру месячными. Наступает как обильное маточное кровотечение, так и мажущие выделения, имитирующие менструацию. Зачастую женщины не видят причин для беспокойства и не обращаются к врачу.
При поиске причин патологии у женщин в детородном возрасте определяют уровень гормонов в крови, онкомаркеров, тщательно исследуют шейку матки, выполняют УЗИ и гистероскопию. Важным является исключение угрозы выкидыша, остатков плодного яйца после аборта и внематочной беременности. Как правило, женщине всегда выполняют анализ крови на содержание ХГЧ. Признаками срыва беременности или атипичной ее локализации являются интенсивные боли в животе, потеря сознания.
Ановуляторные кровотечения из матки характеризуются возникновением с интервалами 1,5-6 месяцев и длятся более 10 дней. Описываются маточные кровотечения прорыва и обильные менструации.
Помимо персистенции фолликула и последующей гиперплазии, причиной кровоизлияний у представительниц старшего возраста являются миомы, полипы, эндометриоз и поликистозные яичники.
Тест: Насколько крепкое у вас здоровье?
Зачастую причиной маточной кровопотери являются нарушения продукции простагландинов, гипокоагуляция, изменение структуры сосудов мышечного слоя матки, а также местные дефекты гормональной регуляции в эндометрии. Более редкими причинами считаются повреждения маточной полости спиралью или инородными телами.
Среди причин также отмечают занятия профессиональным спортом, стресс, прием антидепрессантов, недостаток массы тела, гипотиреоз, сахарный диабет, неадекватные назначения оральных контрацептивов, повышение содержания пролактина, ожирение.
Миомы
Миомы матки описываются обильными месячными, связанными с нарушением структуры и роста эндометрия. Так случается при росте доброкачественных опухолей под слизистой оболочкой чаще всего. Интрамуральные и субсерозные (наружные) миомы редко являются причиной маточных кровотечений.
Потери крови при миоме становятся причиной тяжелой анемии. Поэтому симптоматика в виде хронических кровоизлияний из матки является поводом для оперативного вмешательства: гистерорезектоскопии, лапароскопии, эмболизации.
Эндометриоз
При разрастании ткани эндометрия в полости матки и в миометрий наблюдается клиника резко болезненных и обильных менструаций, кроме того, накануне месячных и после них отмечаются коричневые выделения из половых путей. Причины эндометриоза заключаются в гормональном дисбалансе и нарушении реактивности иммунитета. Патология имеет связь с наследственностью. Лечение заключается в применении гормонов, и зачастую дополняется оперативным методом и введением женщины в искусственный климакс.
Полипы
Доброкачественные образования желез эндометрия являются причиной контактных выделений, бесплодия и выкидыша. Полипы могут состоять только из железистой ткани либо включать компоненты стромы и быть фиброзными или смешанными. Если при обследовании обнаруживают атипичные клетки и признаки аденоматоза предрака выполняют срочное удаление при гистероскопии.
Кровопотери в середине цикла
Наличие кровянистых выделений в середине менструального цикла, которые могут иметь мажущий вид или быть коричневым отделяемым, также имеет гормональную причину. После овуляции происходит резкое падение уровня эстрогенов на фоне овуляторного пика, что и является фактором кровоизлияния из матки, которое длится 2-3 дня.
В обязательном порядке проводят дифференциальную диагностику с полипами, миомами, аденомиозом, раком шейки матки.
Персистенция желтого тела
Повышение уровня прогестерона в крови приводит к длительному существованию желтого тела яичника персистенции. Окончательные причины такого патологического процесса не выяснены, однако, происходит это за счет нарушения процессов образования гормонов гипофиза, стимулирующих работу яичника.
Проявляется данная патология обильными и длительными месячными после задержки. На фоне повышенного содержания прогестерона эндометрий не может отторгнуться вовремя, но со временем в нем происходят некротические процессы из-за постепенного разрушения сосудов. Кроме того, снижается тонус миометрия, затрудняются репаративные процессы в матке, что нередко ведет к профузным кровотечениям, требующим госпитализации.
Диагностика
Для идентификации ведущих факторов кровопотерь среди женщин применяют неинвазивные и инвазивные методы диагностики. В зависимости от степени выраженности симптомов назначаются определенные методики.
В перечень обязательных обследований входит комплекс диагностических мероприятий, направленных на исключение кровотечений из шейки матки. Проводят соскоб на онкоцитологию или ПАП-тест, кольпоскопию и ПЦР-исследование на половые инфекции.
Нередко причиной кровяных выделений становится патология шейки матки: эктопия, дисплазия, лейкоплакия, рак. Заболевания шеечного отдела матки, которые сопровождаются кровотечениями, чаще всего инициированы вирусом папилломы человека, хламидиями. Кроме того, кровоточить могут полипы и миомы шейки матки.
Анализы крови
Для верификации причины маточных кровотечений дисфункционального происхождения в первую очередь выполняют анализ крови на гормоны:
- фолликулостимулирующий гормон, эстрадиол, пролактин и тиреотропный гормон на 4-5 день от начала кровотечения,
- бета-субъединица ХГЧ,
- андрогенный профиль: тестостерон свободный, ДЭА-сульфат, 17-ОН-прогестерон,
- прогестерон на 7 день после овуляции или на 21 день кровотечения при ее отсутствии.
Также женщина сдает кровь на расширенную гемостазиограмму, антифосфолипидный синдром, мутации фолатного цикла и гемостаза для исключения или подтверждения проблем свертываемости как причины маточных кровопотерь. В общем анализе крови и биохимии определяют уровень гемоглобина, железа и транспортных форм.
Определение овуляции
Помимо определения уровня гормонов, причину кровопотерь из матки выясняют путем определения овуляции с помощью фолликулометрии на ультразвуковом исследовании. Если патология сопровождается сохранением овуляции, то на 4-7 день менструального цикла начинает выделяться доминирующий фолликул, который к 14-21 дню цикла (в зависимости от его длительности) достигает максимального размера 20-23 мм и овулирует. При выполнении УЗИ овуляция подтверждается на основании динамики роста фолликула, его разрыва и скопления жидкости в позадиматочном пространстве (2,5-3 мл).
При отсутствии овуляции не выявляют доминантного фолликула, а в яичниках регистрируют несколько фолликулов, подвергающихся атрезии.
При поиске причины маточных кровотечений вспомогательными методами определения овуляции является положение шейки матки, ее консистенция, характер шеечной слизи. Если овуляторная функция яичника сохранена, ближе к середине цикла шейка матки поднимается высоко, становится мягкой, а внутренний зев приоткрывается. Шеечная слизь теряет кремообразный характер и становится прозрачной, растяжимой.
Кроме того, распространенным методом диагностики ановуляторных маточных кровопотерь является измерение базальной температуры. При наличии двухфазного цикла температурная кривая делится на две части: в первую половину отмечается более низкая температура, а после разрыва фолликула температура повышается в виде резкого подъема. Как правило, разница составляет 0,4 градуса. Рост обусловлен действием прогестерона гормона второй фазы цикла. Именно его недостаток, обусловленный отсутствием овуляции, является причиной избыточного роста эндометрия и причиной кровотечения.
УЗИ
Картину патологий эндометрия и матки можно детально рассмотреть на УЗИ. Поэтому определение причин маточных кровотечений начинают с ультразвукового исследования и допплеровского сканирования сосудов.
Основным признаком, указывающим на причину кровотечений из матки, является толщина эндометрия.
В норме толщина внутреннего слоя матки составляет от 3 мм в первой фазе цикла до 14 мм во второй. Во время УЗИ матки в первом периоде цикла достаточно четко визуализируются такие причины кровотечений, как миомы и полипы. Кроме того, метод позволяет выявить аномалии матки, патологию структуры миометрия.
Толщина эндометрия, равная более 9 мм в первую фазу, более 14 мм во вторую фазу у женщин в детородном возрасте является признаком гиперплазии, которая часто становится причиной маточных кровотечений. Размеры внутреннего слоя более 5 мм у женщин в периоде менопаузы считаются патологией и требуют детального исследования. Гиперплазия эндометрия, которая также считается частой причиной кровопотерь среди зрелых женщин, может переродиться в рак и является опасной патологией.
Инвазивные методы
Для детального исследования и уточнения причины кровотечений из матки нередко проводят гистероскопию. Такой метод подразумевает введение в полость матки специального видеооборудования для оценки состояния внутренней поверхности органа.
Офисная гистероскопия позволяет с точностью определить наличие полипов, миом, спаек, гиперплазии. Если присутствует необходимость, выполняют раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопа. Полученный после чистки материал изучается под микроскопом. Таким образом, гистологическим путем исключается или подтверждается гиперпластическая патология, внутренний эндометриоз, предрак или рак. Процедуру проводят под кратковременным общим наркозом.
При экстренных маточных кровотечениях выскабливание применяется по жизненным показаниям. Зачастую гиперплазия эндометрия сопровождается значительной кровопотерей. В таких случаях проводят кюретаж полости матки и останавливают кровотечение. Несмотря на инвазивность метода, осложнения регистрируют редко (до 1,5% случаев от проводимых манипуляций). Диагностическая гистероскопия позволяет с 97% точностью определить причину маточных кровотечений.