Синехии полости матки

В структуре заболеваемости органов репродуктивного тракта внутриматочная патология продолжает оставаться актуальной проблемой, так как является провоцирующим фактором женского бесплодия, привычного невынашивания, маточных кровотечений. Согласно данным статистики, в 50% случаев бесплодия диагностируют заболевания полости матки.

Патология миометрия и эндометрия включает множество заболеваний различной этиологии и одним из них считаются синехии матки. В отношении данного патологического процесса нередко применяют такой термин, как травматическая атрофия матки, склеротическая эндометриома.

Внутриматочные синехии представляют собой спайки или соединительнотканные тяжи, которые ведут к полному или частичному сращению полости матки, цервикального канала.

Тяжелое течение болезни, при котором полностью срастается полость ввиду синехий, называют синдромом Ашермана. Израильский гинеколог изучил патологию, обосновал причины и описал клиническую картину. Врач первым связал наличие синехий с предшествующей травматизацией внутреннего слоя.

Актуальность маточных синехий обусловлена высокой частотой аменореи или олигоменореи, привычного невынашивания беременности, бесплодия, которые сопровождают болезнь. Кроме того, репродуктологи связывают наличие синехий с невозможностью имплантации эмбриона. Синехии являются одной из причин неудач в ЭКО.

Спаечный процесс опасен следующим:

• аномальное прикрепление плаценты,
• невынашивание беременности,
• неправильное положение плода,
• преждевременная отслойка плаценты,
• ранние роды,
• гипоплазия эндометрия,
• скудные месячные,
• бесплодие.

Помимо опасности, которую несет спаечный процесс для репродуктивной функции, патология нарушает качество жизни женщины, усложняет ход оперативных вмешательств, приводит к повторным госпитализациям, увеличивает расходы на лечение и удлиняет его. Нередко пациентки не знают, что имеют синехии в полости матки, так как не во всех случаях вовремя удается диагностировать процесс.

Спаечный процесс в полости матки не является распространенной патологией среди женщин, однако, его наличие создает ряд трудностей во многих жизненных аспектах. Специалисты отмечают увеличение случаев находок синехий в полости матки в последние годы. Возможно, это связано с ростом таких хронических инфекций, как хламидиоз, генитальный герпес, мико и уреаплазмоз. Такие заболевания зачастую протекают с вялотекущей клиникой, но ведут к выраженным патологическим изменениям эндометрия, в том числе и к синехиям.

Причины спаечного процесса

В развитии внутриматочных синехий выделяют три причинных фактора.

1. Травматизация эндометрия в ходе кюретажа как диагностического характера, так и лечебного (прерывание беременности, маточные кровотечения, полипоз и другие заболевания).
2. Недостаточный уровень эстрогенов.
3. Инфекционно-воспалительные процессы эндометрия.

Наиболее распространенной причиной формирования синехий в маточной полости является расширение цервикального канала и чистка матки, в особенности при прерывании беременности.

Благодаря многочисленным исследованиям стало известно, что синехии в 40% случаев формируются после выскабливания полости матки при неполном выходе плодного яйца, при чистке по поводу остатков плацентарной ткани после родов.

С каждым последующим вмешательством, требующим выскабливания эндометрия, увеличивается риск развития синехий. Так, после второго кюретажа маточной полости выявляют синехии в 15% случаев, после третьего в 30%.

Ранее полагали, что основной причиной развития синехий является травма эндометрия, связанная именно с беременностью. Однако позже было установлено, что любые внутриматочные вмешательства, направленные на выскабливание внутреннего слоя, могут привести к спаечному процессу.

Негативное воздействие на состояние эндометрия оказывают следующие процедуры и операции:

• кесарево сечение,
• рассечение перегородки в матке,
• эмболизация артерий матки,
• медицинский аборт,
• шов на матке,
• кюретаж,
• миомэктомия,
• гистерорезектоскопия,
• абляция эндометрия,
• неполный аборт,
• гистероскопия.

Установлено, что даже офисная гистероскопия оказывает неблагоприятное действие на состояние эндометрия.

В отношении инфекционно-воспалительных патологий маточной полости и последующего развития синехий, мнение специалистов в области гинекологии расходится. Согласно данным исследований, не во всех случаях эндометрита формируются спайки. Кроме того, не всегда отмечают положительную динамику при приеме антибиотиков в схеме лечения синехий матки. Это послужило поводом считать, что формирование спаечного процесса обусловлено сочетанным действием трех причин: гипоэстрогении, травм и инфекций. Данные факторы и приводят к фиброзированию эндометрия.

Безоговорочно доказано влияние на развитие синехий туберкулезной и шистосомозной инфекции гениталий.

Патогенез

Процесс развития синехий в маточной полости на данный момент изучен не до конца. Установлено, что в основе заболевания лежит фиброз эндометрия, что означает замену желез неактивными кубическими клетками, а строма представлена соединительной тканью.

Нормальный эндометрий состоит из двух слоев: росткового (базального) и функционального. Первый обеспечивает ежемесячное нарастание второго. При гармоничной гормональной регуляции каждый месяц функциональный слой отторгается, а затем нарастает вновь. Данная часть эндометрия ответственна за прикрепление и развитие эмбриона, а также плацентацию. Железы внутреннего слоя матки продуцируют секрет, содержащий защитные факторы, а также компоненты, которые способствуют привлечению эмбриона. Клетки эндометрия видоизменяются при наступлении второй фазы цикла для того, чтобы обеспечить имплантацию. Указанные процессы осуществимы только при отсутствии патологий.

При спаечном процессе в полости органа базальный и функциональный слой становятся неразличимы. При этом верхний железистый слой замещен клетками, которые лишены рецепторов к эстрогенам и не отвечают на гормональную стимуляцию, которую часто проводят при лечении бесплодия. Фиброзная ткань, которая формируется при спаечном процессе в полости матки, полностью угнетает нормальное строение и функционирование эндометрия.

Ведущая роль в патогенезе образования синехий полости матки принадлежит макрофагам, которые после травматизации внутреннего слоя проявляют повышенную активность.

Макрофаги продуцируют ряд веществ, которые ведут к пролиферации не клеток эндометрия, а соединительнотканных элементов. Сначала на участках поврежденного эндометрия формируются островки новых клеток фиброзной ткани. Затем образуются тонкие пласты, процесс формирования которых завершается через неделю после выскабливания. Макрофаги активируют рост фибробластов, выделяют ряд цитокинов, стимуляторов роста, что ведет к быстрому срастанию полости матки благодаря формированию синехий. Постепенно нарушается микроциркуляция в матке, что провоцирует дальнейшее усугубление процесса.

Существует несколько разновидностей классификаций патологии, которые постоянно дополняются, обновляются на основании данных гистероскопии. Классификации основаны на степени вовлечения объёма полости матки, видов спаек, прогноза заболевания.

L

o

a

d

i

n

g

.

.

.

Тест: Насколько крепкое у вас здоровье?

ответ:

Присоединяйтесь к нашей группе Telegram и узнавай о новых тестах первым! Перейти в Telegram

Поделиться в Facebook Поделиться во Вконтакте

В зависимости от того, какой объем полости органа поражен синехиями, выделяют 3 степени болезни.

1. При 1 степени поражено менее четверти полости, синехии тонкие, устья маточных труб свободны.
2. При 2 степени в патологический процесс вовлечено более половины полости органа, устья труб закрыты частично, сращения стенок матки нет.
3. Для 3 степени характерно поражение практически всего органа, присутствует сращение.

Современная классификация учитывает локализацию синехий.

1. При 1 степени отмечают центральное сращение синехиями, которые имеют вид мостиков.
2. Для 1А стадии характерны тонкие спайки также с центральным сращением.
3. Для 1Б степени мышечно-фиброзные или соединительнотканные синехии в виде мостиков.
4. Вторая степень патологии описывается краевым сращением, при этом спайки всегда плотные (мышечно-фиброзные или соединительнотканные).
5. Для 2А степени характерно наличие выступов синехий в полость матки.
6. При 2Б полностью сращен один маточный рог, ведущий в устье трубы.
7. Третья степень заболевания описывается отсутствием полости матки при результатах гистеросальпингографии, что означает сращение полости.
8. При 3А стадии происходит закупорка внутреннего зева шейки матки (синдром псевдо Ашермана).
9. При 3Б полностью сращена вся полость матки (истинный Ашерман).

При постановке диагноза учитывают гистероскопическую картину патологии, степень поражения органа синехиями, локализацию спаек, наличие менструации.

Клиника

Симптоматика заболевания полностью определяется местом расположения синехий в матке, а также глубиной поражения органа и объёмом спаечного процесса.

Симптомы синехий полости матки:

• единичные синехии протекают бессимптомно, выявляются в ходе диагностической гистероскопии,
• при закупорке внутреннего зева женщины предъявляют жалобы на отсутствие месячных или их скудный характер, боли внизу живота, обусловленные скоплением крови, а также проникновением ее в маточные трубы и брюшную полость,
• полное отсутствие месячных при сращении полости матки (истинный Ашерман),
• бесплодие.

Прогноз в аспекте беременности при полном сращении полости матки ввиду синехий неблагоприятный.

Наличие синехий ведет к осложнениям беременности. Плотные спайки нарушают процесс плацентации, нередко плод располагается неправильно, а также диагностируют предлежание плаценты. Аномальное расположение плаценты близко к внутреннему зеву ведет к повышению вероятности кровотечений и срыву беременности.

Диагностика

Эндовидеохирургия позволяет оценить состояние полых органов и провести необходимое лечение. Единичные синехии могут не визуализироваться на УЗИ. Поэтому для диагностики спаечного процесса в матке применяют комплекс следующих методик:

• диагностическая гистероскопия визуализация полости с помощью гистероскопа,
• гистеросальпингография (исследование с помощью рентгеноконтрастного вещества),
• мультиспиральная компьютерная томография,
• магнитно-резонансная томография с контрастом,
• УЗИ с допплерометрией.

Гистеросальпингография рентгенологический метод исследования полости матки позволяет наиболее точно оценить степень поражения органа синехиями. Достоинством способа является отсутствие необходимости в анестезии, параллельная проверка маточных труб на проходимость и экономичность методики.

При выполнении рентгенологического метода исследования синехии определяются как дефекты наполнения полости матки. Контрастное вещество не может заполнить орган, что определяется как дефект. Так выявляют единичные спайки и множественные. Иногда маточная полость разделена синехиями на несколько камер, жидкое контрастное вещество заполняет эти отделы, при этом матка выглядит многокамерной. При гистероскопии не удается так четко разглядеть дефекты. Чувствительность и специфичность гистеросальпингографии составляет 80% при диагностике маточных синехий.

Несмотря на высокую результативность рентгенологического метода при диагностике синехий полости матки, отмечается немалое количество ложноположительных результатов. Поэтому при обнаружении дефектов наполнения, требуется дополнительное гистероскопическое исследование. В процессе гистероскопии существует возможность взятия биопсии для оценки состава синехий их строения. Помимо этого, одновременно выполняется и рассечение синехий. Специалисты отдают предпочтение офисной гистероскопии, как методу диагностики внутриматочных спаек. Благодаря меньшей инвазивности самой процедуры, удается снизить неблагоприятное влияние данного вмешательства. По сравнению с традиционной гистероскопией, офисная не требует общей анестезии.

При выполнении ультразвуковой диагностики синехии в полости матки определяются как эхо-негативные очаги, структура которых ячеистая. Спайки чередуются с участками нормального эндометрия. Иногда удается визуализировать сращение цервикального канала.

При диагностике синехий в полости матки УЗИ следует проводить во вторую фазу цикла.

Функциональный слой эндометрия, который имеет максимальную толщину после овуляции, позволяет более точно оценить локализацию и наличие синехий. Ультразвуковая диагностика при спаечном процессе имеет невысокую результативность, но все же входит в перечень обязательных исследований при диагностике синехий. Также методика применяется для контроля после рассечения синехий.

В настоящее время гинекологи уделяют особое внимание применению такого метода, как 3D-соногистерография и допплерометрия. Результативность способа приближается к 98%. МРТ считается полезным при диагностировании синехий цервикального канала.

Кроме того, одним из перспективных методов диагностики маточной патологии является определение в крови уровня маркеров синехий полости матки. К ним относят белки ADAM 15 и 17.

Лечение

После диагностических процедур, когда становится понятным, где локализуются в матке синехии, какова выраженность патологического процесса, выбирается тактика лечения. Помимо этого, учитываются репродуктивные планы пациентки. Целью лечения являются восстановление объёма и формы органа, нормализация структуры эндометрия.

Золотым стандартом в лечении синехий матки является хирургическая гистероскопия. Но зачастую диагностика патологии сразу же сопровождается рассечением синехий. Гинекологи стремятся к минимальному количеству вмешательств на матке, так как любая манипуляция на внутреннем слое повышает риски активизации макрофагов и разрастания соединительной ткани.

В процессе гистерорезектоскопии удается достичь следующего:

• рассечь тубусом гистероскопа тонкие синехии,
• контролировать весь процесс благодаря видеооборудованию,
• применить прицельно хирургические ножницы, монополярную или биполярную энергию, Nd-YAG лазер для рассечения плотных спаек,
• параллельно применить УЗИ, рентген, лапароскопию для полноценного рассечения, а также для профилактики и своевременной ликвидации осложнений (перфорация матки, сосудов, кровотечение).

Из указанного становится понятным, что к выбору клиники с целью рассечения синехий следует подойти довольно скрупулезно. Лечебное учреждение должно быть оснащено всем необходимым оборудованием, а специалисты иметь опыт.

После рассечения синехий в полости матки применяется дальнейшая терапия в виде следующих методов и средств:

• препараты эстрогенов (Дивигель, Прогинова) в комбинации или без с гестагенами (Норколут, Утрожестан, Дюфастон),
• внутриматочные противоспаечные катетеры (катетер Фолея) и барьеры (баллонные стенты),
• стволовые клетки.

Помимо этого, используется гиалуроновая кислота, ферментные средства (Вобэнзим, Лонгидаза), антибиотики и иммуномодуляторы.

Восстановление способности менструирования и рождения детей зависят от изначальной степени поражения органа, в частности, базального слоя, а также от рецидивирования процесса. Чем более выражен был патологический процесс, тем больше шансов рецидива имеет женщина.