Цитологический скрининг рака шейки

Рак шейки матки является одной из наиболее распространённых онкологических патологий в мире. Наравне с вакциной от вируса папилломы человека высокого онкогенного риска, ведущим профилактическим средством в отношении снижения заболеваемости является скрининг рака шейки матки. Охват скрининговыми методами исследования женщин репродуктивного возраста остается стабильным только в странах с высоким уровнем социально-экономического развития. Именно с этим фактом специалисты связывают высокие уровни смертности от карциномы шеечного отдела.

Злокачественная опухоль шейки матки имеет благоприятный прогноз при ее выявлении на ранней стадии, когда раковые клетки находятся в пределах шейки. Шансы на успех существенно возрастают, если при цитологическом исследовании выявили предраковое состояние дисплазию.

В борьбе с раком шейки матки профилактика в виде цитологического скрининга и дополнительных методов диагностики занимает первое место по эффективности и результативности. Скрининг считается самым важным этапом при работе по снижению заболеваемости раком шеечного отдела. На стадии дисплазии, рака in situ, малоинвазивной карциномы заболевание полностью обратимо. Такие формы опухоли не видны при обычном осмотре у гинеколога или могут быть приняты за другие, менее опасные патологии. Кроме того, предраковые поражения шейки матки и микроинвазивный рак не сопровождаются симптомами. Поэтому роль скрининга рака шейки матки сложно переоценить.

Благодаря цитологическому скринингу врач получает возможность оценить клеточное строение эпителия шейки матки под микроскопом.

Наиболее высокие результаты при выявлении пациенток с предраком и раком на ранней стадии дает комплексный подход в диагностике:

• ежегодный цитологический скрининг в виде традиционного исполнения или жидкостной цитологии,
• кольпоскопия в расширенном варианте,
• выявление спектра вирусов папилломы человека в мазке из цервикального канала.

Благодаря комплексному подходу удается всесторонне изучить состояние поверхности шеечного отдела и обнаружить участки активизации вируса папилломы человека причины рака.

Результативность цитологического скрининга рака шейки матки определяется методикой исполнения и качеством взятия материала. Наиболее высокой специфичностью и чувствительностью является метод жидкостной цитологии.

После получения результатов цитологического скрининга, если не проводилась комбинированная диагностика, целесообразно выполнение расширенной кольпоскопии. В процессе манипуляции врач определяет места поражения шейки матки вирусом. Из данных областей специалист выполняет забор тканей для гистологического исследования биопсию.

Аспекты профилактики рака шейки матки

Первичная профилактика рака включает следующие мероприятия по снижению заболеваемости:

• пропаганда гигиены сексуальных отношений среди девочек-подростков,
• борьба с курением,
• вакцинация.

Какой банальной не казалась бы санпросвет работа среди девушек и девочек на предмет целомудрия, но отсутствие хаотичности половой жизни играет первостепенную роль в профилактике рака шейки матки. На фоне частых инфекций, передающихся половым путем, существенно снижаются защитные свойства влагалищного и шеечного барьера, что является основным фактором, облегчающим проникновение ВПЧ.

Кроме того, для подросткового возраста характерно поверхностное расположение зоны трансформации участка перехода цилиндрического эпителия в плоский. Данный участок подвержен предраковым и раковым процессам особенно сильно. Поэтому ранняя половая жизнь повышает риск развития дисплазии и рака в будущем.

У здоровой женщины вирус элиминируется из организма в течение нескольких месяцев, а при наличии предрасполагающих факторов развиваются поражения, характерные для ВПЧ. На фоне бактериального вагиноза, хламидиоза, генитального герпеса, цитомегаловируса, молочницы, вирус папилломы человека беспрепятственно внедряется в клетки эпителия.

Вакцина от вируса папилломы человека может надежно защитить женщину от дисплазии и рака шейки матки, но только от 16 и 18 типов. Поэтому даже при полном курсе вакцинации следует ежегодно обследоваться и соблюдать гармонию сексуальной жизни, так как рак шеечного отдела вызывают около 15 штаммов ВПЧ.

Курение как активное, так и пассивное ускоряет трансформацию дисплазии в рак, а также создает условия для внедрения вируса папилломы человека в геном эпителиальной клетки. Интеграция вируса приводит к злокачественной трансформации клетки, а его нахождение вне клеток не угрожает развитием опухоли. Интенсивное курение приводит к тому, что все канцерогены табачного дыма и продукты горения оказываются в цервикальной слизи. Токсичные вещества приводят к созданию благоприятных условий для внедрения ВПЧ и сами по себе оказывают канцерогенное действие.

Вторичная профилактика рака шейки матки включает:

• своевременную диагностику и полноценное лечение инфекций, передающихся половым путем,
• ежегодный скрининг рака шейки матки,
• диагностический контроль после лечения папилломавирусных инфекций.

Каждая женщина старше 18 лет должна проходить ежегодный цитологический скрининг шейки матки на предмет рака и предрака.

Цитологический скрининг виды

Согласно данным исследований, проводимым за последние десятилетия, удалось установить, что цитологический скрининг предрака и рака шейки матки в развитых странах Западной Европы и Северной Америки привел к снижению заболеваемости и смертности от инвазивной опухоли на 60-80%.

Виды цитологического скрининга:

• традиционный,
• жидкостная цитология.

Традиционный скрининг рака и предраковых состояний подразумевает взятие соскоба из цервикального канала с помощью специальных инструментов. Материал, полученный в ходе соскоба, наносится на предметное стекло. Этот факт является недостатком методики классического цитологического скрининга. При нанесении содержимого канала шейки матки сразу на предметное стекло, отсутствует возможность четко просмотреть клетки эндоцервикса, так как находятся при этом они в несколько слоев, накладываются друг на друга. Кроме того, существует вероятность повреждения клеточного материала, что в значительной степени снижает результативность скрининга рака шейки матки.

По данным различных авторов, специфичность и чувствительность традиционного цитологического скрининга составляет приблизительно 40%. При этом цифра эффективности и результативности жидкостной цитологии приближается к 90-95%.

Метод жидкостной цитологии подразумевает немедленное погружение соскоба из шейки матки в транспортную жидкость, которая также обеспечивает сохранность, целостность клеток. Далее, полученный материал наносят на предметное стекло, но за счет предварительного погружения в жидкость обеспечивается монослой. Это означает, что клетки располагаются на стекле в один слой. Врач получает возможность тщательно изучить строение клеток и характер их изменений.

Способ окраски материала может быть различным при традиционном и жидкостном скрининге предраковых состояний:

• окраска по Папаниколау (ПАП-тест),
• окраска гематоксилином-эозином,
• азуром-эозином.

Выбор методики окрашивания определяется клиникой или лабораторией.

Углубленное цитологическое исследование подразумевает проведение иммуногистохимических тестов, определение вирусов высокого онкогенного риска, типирование ВПЧ, оценку вирусной нагрузки.

Подготовка и ход выполнения цитологии

Существует ряд правил сдачи мазка из цервикального канала для цитологического скрининга рака и предрака шейки матки.

L

o

a

d

i

n

g

.

.

.

Тест: Насколько крепкое у вас здоровье?

ответ:

Присоединяйтесь к нашей группе Telegram и узнавай о новых тестах первым! Перейти в Telegram

Поделиться в Facebook Поделиться во Вконтакте

Соскоб из шеечного отдела не следует сдавать в следующих ситуациях:

• ранее 2 суток после последнего полового контакта,
• во время месячных,
• в период лечения половых инфекций,
• ранее 2 суток после применения вагинальных спермицидов, суппозиториев, а также любых других медикаментов, которые содержат жир, раствор йода, уксуса,
• после пальпаторного исследования шейки матки, тела матки и яичников гинекологом,
• после спринцеваний.

Техника забора материала из шейки матки для цитологического скрининга представлена несколькими этапами.

1. Осмотр шейки матки в зеркалах, снятие цервикальной слизи тампоном.
2. Проведение соскоба с помощью щетки Cervix Brush или другой разновидности. Взятие материала для скрининга осуществляют из трех точек: цервикальный канал, зона трансформации, влагалищная поверхность. Соскоб могут осуществлять тремя разными щетками. Проведение соскоба сопровождается несколькими вращательными движениями в канале шейки.
3. Если цитологический скрининг рака шейки матки проводят классическим способом, полученный материал наносят на стекло, сушат естественным образом на воздухе или фиксируют спиртом. В случае выполнения ПАП-теста предметное стекло орошают спреем. Далее, маркированное стекло отправляют в лабораторию.
4. Жидкостной цитологический скрининг подразумевает погружение цитощетки в емкость с жидкостью. Выполняется смывка щетки вращательными движениями, затем, наконечник ее снимают и погружают в эту же емкость, которая доставляется в лабораторию и временно хранится в холодильнике.
5. Классический цитологический скрининг проводится методом окрашивания полученного материала на стекле, а при жидкостной цитологии выполняется центрифугирование, осаждение и фильтрация. Только после этого выполняют окраску.

При качественной окраске мазка из шейки матки специалист четко визуализирует клеточное ядро, ядрышки, цитоплазму, хроматин. Качество окрашивания мазков для скрининга рака и предраковых состояний во многом обусловлено свойствами воды в лаборатории. Вода нужна для приготовления красителей. Высокая точность результата наблюдается при рН воды 6,8-7,2, для достижения которого применяют буферные растворы.

После окраски препарата проводится осмотр цитотехнологом. Если обнаруживаются патологические изменения неопластического характера, соскоб осматривает врач-цитолог.

Оценку степени поражения шейки матки чаще всего проводят по системе Бетесда.

Результаты цитологического исследования

После оценки мазка из шейки матки цитотехнологом возможно получение вывода о правильности взятия материала у пациентки. Нередко женщина получает результат скрининга в виде заключения о неправильно взятом материале. Такое возможно при несоблюдении правил взятия соскоба для цитологического скрининга рака и предрака.

Неудовлетворительное качество соскоба означает следующее:

• обилие клеток воспалительного ряда,
• недостаточное количество клеточных элементов в мазке,
• более 75% клеточных элементов покрыто эритроцитами и лейкоцитами,
• материал не маркирован.

Адекватным цитологическим соскобом из шейки матки считается набор таких составляющих:

• для классической цитологии от 8 до 12 тысяч клеток многослойного плоского эпителия, который покрывает влагалищную часть,
• для жидкостного цитологического скрининга около 5 тысяч клеток,
• клетки метаплазированного эпителия, что подтверждает взятие цитологического соскоба из зоны трансформации,
• не менее 10 клеток метаплазированного и цилиндрического эпителия.

Первый этап цитологического скрининга рака или предрака заканчивается выводом цитотехнолога об адекватности соскоба, норме или патологии. Воспалительный тип мазка из шейки матки описывается характером выявленной флоры. Если специалист обнаружил клетки с признаками атипии, проводится оценка материала врачом.

Стандартизированное заключение обязательно включает указание о качестве взятого материала у пациентки: удовлетворительное или неудовлетворительное.

Заключение цитологии

Для формулировки цитологического диагноза чаще всего пользуются терминологией по системе Бетесда.

1. Нормой при скрининге рака шейки матки цитологическим методом является обнаружение клеток плоского эпителия, цилиндрического эпителия и метаплазированного. Метаплазия означает переходное состояние клеток в зоне трансформации месте, где два вида ткани экзо и эндоцервикса граничат друг с другом. Кроме того, нормальный результат включает небольшое количество лейкоцитов в поле зрения (до 10-15), палочковую флору (необильную). Аббревиатура NILM означает норму, но ее понятие имеет некоторые ответвления, описывающиеся незначительными отклонениями.
2. Нормальный результат скрининга NILM включает некоторые незначительные изменения, которые не относятся к раку шейки матки. К ним относят атрофию клеток, реактивные изменения при внутриматочной спирали, после лучевой терапии, связанные с заживлением после прижигания или другого вмешательства.
3. Воспалительный тип мазка при скрининге также описывается в заключении как NILM, но прилагается расшифровка с указанием на обнаружение трихомонад, грибков рода Кандида, обилие кокков и палочек (бактериальный вагиноз), вирусные изменения в клетках, которые соответствуют генитальному герпесу.
4. Если в процессе цитологического скрининга шейки матки обнаружены плоские клетки с атипией, но происхождение ее не удается определить без дополнительных методов, обозначается этот вид изменений согласно классификатору как ASC-US.
5. Разновидностью результата цитологического скрининга, при котором обнаруживают атипичные клетки неясного происхождения, но не исключают высокую степень дисплазии, обозначают ASC-Н.
6. Аббревиатура LSIL означает изменения в клетках плоского эпителия низкой степени, иными словами, дисплазию 1 степени (CIN 1). Это значит, что шейка матки поражена вирусом папилломы человека.
7. Термин НSIL включает две степени дисплазии шейки матки вторую и третью (CIN 2 и 3). Такой результат цитологического скрининга рака шейки матки включает атипические изменения высокой степени. Кроме этого, к данному результату также относят рак in situ, что значит поражение раковыми клетками в определённом участке шейки матки без прорастания и выхода атипичных клеток за пределы базальной мембраны.
8. Плоскоклеточный рак в результатах цитологического скрининга шейки матки описывается наличием атипичных раковых клеток с различной степенью площади поражения органа. Степень инвазии раковой опухоли определяется другими методами исследования.
9. Клетки железистого эпителия с атипией данный результат скрининга означает, что в тканях канала шейки матки присутствуют атипические изменения.
10. Возможный раковый процесс в ткани цервикального канала при таком результате скрининга специалисты не исключают злокачественную опухоль, требуются дополнительные методики исследования.
11. Рак эндоцервикса in situ в заключении скрининга означает злокачественную опухоль железистой ткани канала шейки матки без прорастания.
12. Эндометриальный рак шейки матки встречается при озлокачествлении очага эндометриоза.

Сроки выполнения цитологического скрининга рака шейки матки составляют от 3 до 15 дней и определяются клиникой. Как правило, частные структуры в силу меньшей загруженности выполняют анализ быстрее.

Тактика при получении результата

После получения результата цитологического скрининга определяется план дальнейших мероприятий.

Нормальное заключение NILM означает, что следующее обследование у гинеколога и скрининг женщина должна пройти через год. Если на фоне отсутствия атипии и подозрения на рак шейки матки выявлены воспалительные изменения, необходимо пройти соответствующее лечение.

Для того чтобы выяснить природу воспаления, необходимо провести ряд дополнительных исследований:

• ПЦР мазков из уретры, влагалища и цервикального канала на инфекции, передающиеся половым путем (хламидии, вирусы папилломы человека и простого герпеса, микоплазмы и уреаплазмы),
• микроскопия мазка из влагалища для определения лейкоцитарной инфильтрации, степени чистоты влагалища, вида доминирующей флоры, гарднерелл, кандид, гонококков, трихомонад,
• посев отделяемого половых путей на флору и чувствительность к антибиотикам,
• определение биоценоза влагалища.

При необходимости выполняют анализ крови на половые гормоны, УЗИ органов малого таза.

Выявленные изменения в клетках плоского эпителия атипичного характера при скрининге служат поводом для выполнения расширенной кольпоскопии и теста на ВПЧ.

Если в процессе цитологического скрининга предрака и рака шеечного отдела выставлено заключение ASC-US, ASC-H, необходимо выполнить ПЦР-исследование на наличие различных типов ВПЧ. Возможно проведение Digene-теста, который включает не только определение ВПЧ, но и вирусную нагрузку количество вирусных частиц в материале. При положительном результате обязательно проведение расширенного вида кольпоскопии. Если вирусы не выявлены при ASC-US допускается выбор наблюдательной тактики с регулярной сдачей цитологического соскоба на рак и предрак шейки матки.

Любой результат скрининга с аббревиатурой SIL требует выполнения кольпоскопии. Следует отметить, что цитологически подтвержденные интраэпителиальные изменения клеток плоского эпителия подразумевают ВПЧ-инфекцию. При этом выполненный ВПЧ-тест может быть отрицательным. Поэтому при выявлении любой степени дисплазии покровного эпителия выполняют расширенную кольпоскопию и биопсию для выявления или исключения рака.

Биопсия шейки матки чаще всего выполняется под контролем кольпоскопии. В процессе кольпоскопического исследования врач обрабатывает шейку матки реактивами: растворами йода и уксуса. После обработки проводится осмотр под микроскопом. Патологические участки не окрашиваются йодом, а при орошении раствором уксуса приобретают стойкий белый окрас (ацетобелый эпителий). Кроме того, при дисплазии и раке отмечаются такие изменения, как мозаика и пунктация. Эти патологические изменения характерны для поражения сосудов и плоского эпителия.

Грубая мозаичность, выраженная пунктация и стойкий ацетобелый эпителий при кольпоскопии, подтверждают результаты цитологического скрининга в аспекте дисплазии или рака.

Чтобы разграничить дисплазию и рак, выполняется биопсия. Врач имеет возможность прицельно отобрать ткани для гистологического исследования во время проведения кольпоскопии. Гистология дает понять, развилась ли инвазия (прорастание) раковых клеток в тканях шеечного отдела.

При дисплазии покровной ткани шеечного отдела имеются пораженные вирусом клетки атипичные но располагаются они лишь в части толщи плоского эпителия. Если такие клетки проникли за пределы базальной мембраны, то говорят о преинвазивном раке (рак in situ). В случае дальнейшего прорастания развивается малоинвазивный рак шеечного отдела. Далее, раковые клетки распространяются за пределы шейки, поражая тело матки, влагалище, клетчатку, органы малого таза. Постепенно обнаруживают их и в регионарных лимфоузлах.

При обнаружении атипичных клеток или рака в цервикальном канале в процессе цитологического скрининга требуется выскабливание для гистологического исследования. Иногда как с диагностической целью, так и с лечебной выполняют процедуру конизации. Удаленные ткани исследуются под микроскопом для уточнения диагноза и качества проведенного иссечения. Если на краях конуса не обнаруживают атипичных клеток, конизация считается успешной.

При дисплазии 2, 3 стадии, преинвазивном раке также выполняют конизацию с захватом здоровых участков по периферии.

В гинекологической практике не исключены случаи несоответствия результатов цитологического скрининга, кольпоскопии и биопсии. Поэтому специалисты рекомендуют проводить ежегодное комплексное обследование, включающее цитологию, кольпоскопию и ВПЧ-тест.