Актуальность проблемы широкой распространенности полипов эндометрия у пациенток репродуктивного возраста не теряет своего значения как с позиции профилактики онкологии, так и в аспекте сохранения детородной функции. Полипы полости матки не подлежат наблюдению ввиду опасности озлокачествления, поэтому пораженный эндометрий подвергается выскабливанию.
Гиперпластические процессы эндометрия или полипоз, который часто сочетается с гиперплазией, рассматриваются специалистами как благоприятный фон для формирования карциномы злокачественного новообразования. В структуре раковых опухолей у женщин данная разновидность занимает второе место после рака груди.
Выскабливание и последующее медикаментозное лечение позволяют избежать развития рака эндометрия при полипе.
Своевременное выявление и комбинированное лечение при полипе эндометрия играют первоочередную роль в профилактике озлокачествления тканей. Кюретаж или выскабливание проводятся как молодым, так и женщинам в периоде менопаузы. Простая гиперплазия эндометрия и полип довольно часто регистрируются среди пациенток репродуктивного и перименопаузального возраста. Среди женщин, имеющих кровянистые выделения вне месячных, мазню и коричневое отделяемое перед и после менструации, в середине цикла, полипоз регистрируется в 20% случаев. При этом поле выскабливания полости матки рецидив наблюдается в 30-40%. Бессимптомное течение полипоза матки регистрируется у 10% женщин.
Содержание
Патогенез и причины заболевания
Несмотря на широкий перечень предоставляемых диагностических методов в гинекологии, до сих пор не установлена единая причина роста полипа эндометрия. В процессе выскабливания полости матки, удаленные ткани не утилизируются, а подвергаются гистологическому исследованию, что позволяет более подробно изучить структуру образования, а также провести ряд реакций для определения причин его роста.
В патогенезе роста полипа полости матки играют роль следующие факторы:
- продукция тканями внутреннего слоя матки белков-онкогенов Ki 67 и bcl-2, что выявляется в процессе иммуногистохимического исследования эндометрия после выскабливания,
- возраст старше 45 лет,
- повышенное образование новых сосудов (ангиогенез),
- ожирение жировые клетки являются источником эстрогена,
- заместительная терапия эстрогенами,
- лечение опухоли молочной железы Тамоксифеном,
- эндометрит,
- большое количество рецепторов к эстрогену в тканях матки,
- гормональный дисбаланс, связанный с дефицитом прогестерона.
Чаще всего наблюдается сочетанное воздействие провоцирующих факторов, но доказано воздействие избыточного количества эстрогенов или наличие большого количества рецепторов к ним, что ведет к усиленному размножению клеток эпителия желез. У пациенток определенные участки эндометрия имеют повышенную чувствительность к гормонам. Это ведет к продолжению их роста во вторую фазу менструального цикла, когда остальные ткани внутреннего слоя полости матки останавливаются в росте и продуцируют секрет. Активируется образование новых сосудов, помимо размножения клеток желез. После выскабливания ткани внимательно изучаются под микроскопом, обрабатываются реактивами, что позволяет учесть количество рецепторов и вид полипа.
Выделяют несколько разновидностей:
- полипы из функционального слоя эндометрия диагностируются только у молодых женщин с сохраненной двухфазностью цикла,
- железистый, состоящий из большого количества гиперплазированных желез эндометрия, описывается высоким числом рецепторов к эстрогену,
- железисто-кистозный, дополненный закупоренными протоками желез, что ведет к образованию мелких кист,
- железисто-фиброзный, описывается преобладанием стромы соединительной плотной ткани, число рецепторов к гормонам в таких полипах минимально,
- фиброзный небольшое количество желез и максимальное соединительно-тканных волокон,
- аденоматоз предраковый процесс.
Помимо вышеперечисленных факторов, отмечается сниженная функция апоптоза уничтожения клеток собственной иммунной системой. Это ведет к беспрепятственному росту полипа эндометрия, а любой процесс интенсивного размножения клеток может привести к их злокачественной трансформации. Своевременная диагностика и выскабливание позволяют избежать дальнейшего роста образования в полости матки.
Пролиферации подвергаются железы базального слоя эндометрия, который при выскабливании у молодых женщин не вычищается. Базальный слой это ростковый слой, который дает начало всем клеткам внутреннего слоя полости матки. При его выскабливании женщина остается бесплодной, так как эндометрий больше не нарастает. Именно поэтому у молодых женщин после выскабливания полипоз рецидивирует чаще. Пациенткам в период климакса проводят полную чистку матки и рецидив становится невозможным.
Полип, который растет в матке длительный промежуток времени, представляет собой образование на ножке. На начальной стадии роста, как правило, элемент расположен на широком основании. При гистологическом исследовании удаленных тканей после выскабливания полости матки специалист отмечает клеточный состав полипа, преобладание определенных структур, выход клеток за пределы базальной мембраны, степень разрастания сосудов. Проводится оценка вероятности злокачественного перерождения.
Симптомы
Клинические проявления полипоза эндометрия наблюдаются не во всех случаях. Иногда данная находка является случайной при проведении ультразвукового исследования. К наиболее распространенным жалобам пациенток относят:
- кровянистые выделения из половых путей вне менструального кровотечения,
- мажущие выделения до и после месячных в течение нескольких дней,
- обильные менструации,
- бесплодие,
- самопроизвольные выкидыши,
- симптомы анемии (головокружение, слабость, бледность кожных покровов, утомляемость).
Клиника полипоза базируется на повышенной продукции эстрогенов или избыточном их количестве в тканях матки. Избыточно нарастающий эндометрий, который из-за гиперэстрогении не может перейти во вторую фазу цикла, подвергается некротическим изменениям, включая нарушение трофики, что становится причиной кровянистых или мажущих выделений. По этой причине может наблюдаться мазня после полового акта. Ввиду повышения уровня женского полового гормона, подавляется овуляция. Но если яичник и овулирует, шансы на срыв эмбриона довольно высоки из-за несостоятельности эндометрия гиперпластических процессов.
Диагностика
Основанием для проведения выскабливания полости матки является диагностическое подтверждение полипа с помощью нескольких методик, и начальной считается ультразвуковое исследование. Особенностью данного образования при ультразвуковой диагностике является:
Тест: Насколько крепкое у вас здоровье?
- наличие расширения полости матки,
- округлое и овальное гиперэхогенное образование, направленное верхушкой в полость органа с анэхогенными включениями, размер его варьирует от нескольких миллиметров до полутора сантиметров,
- контуры полипа ровные и четкие, что отличает его от раковой опухоли,
- эндометрий при гиперпластических процессах может не соответствовать фазе цикла, быть утолщенным (до 16 мм).
Полип эндометрия не всегда визуализируется на УЗИ. При наличии межменструальных кровянистых выделений и отсутствии видимой патологии на УЗИ проводится гистероскопия и диагностическое выскабливание.
После проведения ультразвукового исследования целесообразно выполнение гистероскопии методики, позволяющей оценить состояние полости матки изнутри, а также осмотреть полип, при необходимости параллельно выполнить выскабливание или прицельное удаление образования с помощью микроинструментов.
Гистероскопия проводится под кратковременным общим наркозом. С помощью специального прибора врач имеет возможность осмотреть полость матки и если это необходимо, провести раздельное диагностическое выскабливание, прицельную биопсию. Гистероскопия позволяет оценить элемент по типу, размеру, количеству, осмотреть окружающий эндометрий. После исследования полости матки врач имеет возможность выработать тактику лечения.
Помимо инвазивной диагностики, пациентка сдает анализ крови на половые гормоны, проводится исследование на половые инфекции, цитология и кольпоскопия шейки матки. Перед выскабливанием полости матки выполняется санация влагалища для профилактики инфицирования.
Аспирационная биопсия полости матки выполняется для изучения структур эндометрия после выскабливания для оценки состояния органа и прогноза роста полипа.
Выскабливание при полипозе эндометрия
Для удаления полипов полости матки используются различные подходы.
Выскабливанию подвергаются железистые полипы, а фиброзный компонент подразумевает локальное его иссечение с помощью микроинструментов в процессе гистероскопии.
Хирургическое лечение полипа эндометрия проводится с помощью:
- кюретажа (выскабливания полости матки),
- раздельного диагностического выскабливания,
- полипэктомии (прицельное иссечение образования),
- полной резекции эндометрия,
- абляции эндометрия в области полипа.
Для того чтобы удалить полип в полости матки, используют различные методики, опираясь на расположение элемента, осуществление репродуктивной функции, вид образования.
- Полипы без атипии подвергаются локальному удалению в процессе гистероскопии. Используются микроинструменты ножницы и щипцы, после чего с помощью шаровидного электрода ложе прижигают. Полипэктомия применяется также при трудностях доступа к элементу кюретки для выскабливания, например, расположение в трубном углу.
- Железистые образования подвергаются выскабливанию или кюретажу.
- Мелкие полипы, имеющие смешанную структуру, также подвергают выскабливанию.
- Средние по размеру элементы на тонкой ножке удаляют при чистке (выскабливании) с последующим иссечением ножки с помощью инструментов и прижиганием электродом.
- Полип больших размеров (более 1 см) иссекают или откручивают щипцами, после чего удаляют ножку и прижигают ложе.
- Абляцию выполняют преимущественно женщинам, осуществившим свою репродуктивную функцию, так как глубина деструкции тканей составляет 4-5 мм.
- Крупные образования более 2 см в высоту иссекают петлевым электродом бритвенными движениями с последующим прижиганием ложа шариковым электродом.
После выскабливания или полипэктомии назначается противорецидивная терапия, направленная на предупреждение повторного роста новообразования.
Если на основании иммуногистохимического метода в удаленных тканях полипа обнаружено большое количество рецепторов к половым гормонам, проводится гормональное лечение и эффективность его, как правило, высокая.
Основным методом гормонального лечения считается назначение гестагенов гормонов второй фазы цикла, которые искусственно формируют лютеиновую фазу и соответствующие изменения эндометрия. В результате после выскабливания или удаления полипа не создается условий, благоприятных для пролиферации клеток желез и стромы.
Кроме гестагенов, используются агонисты гонадотропин рилизинг-гормонов (Бусерелин, Диферелин, Гозерелин) препараты направлены на подавление продукции эстрогенов.
Учитывая высокую долю выявляемости инсулинорезистентности при полипах эндометрия среди женщин периода менопаузы, уместно назначение Метформина.
Помимо гормонов, используется противовоспалительная терапия с помощью нестероидных средств, в особенности при сочетании полипа эндометрия с эндометритом.
После выскабливания у женщин наблюдаются кровянистые выделения, сменяющиеся мажущими на протяжении 5-10 дней. Осложнения при качественно выполненной операции наблюдаются редко. Возможно развитие инфекционных осложнений, гематометры. Как правило, в послеоперационном периоде пациенткам назначают профилактический курс антибиотиков. После удаления образований женщина находится на диспансерном учете, подразумевающим регулярные УЗ-исследования в первой фазе цикла.