Акушерский пессарий для сохранения и вынашивания беременности

,

Преждевременные роды часто становятся причиной стресса для женщины и опасности для новорождённого. При истмико-цервикальной недостаточности маточная шейка, не выдержав давления на неё развивающегося в материнской утробе плода, начинает открываться. В этом случае предотвратить наступление незапланированных родов можно путём установки медицинского приспособления — пессария, или вагинального разгрузочного кольца.

Общая характеристика

Рessos в переводе с греческого — «камень овальной формы» (для спортивных игр). Рessarium переводится с латыни как «изменяющий силу тяжести». Пессарий — овальное приспособление, изменяющее силу тяжести. В медицине пессарий применяется для консервативного (без хирургического вмешательства) лечения целого ряда заболеваний и состояний. Акушерский пессарий устанавливается на шейку матки и предотвращает её преждевременное раскрытие

В зависимости от назначения разгрузочные пессарии бывают:

• терапевтическими — для коррекции и лечения,
• фармацевтическими — для введения препаратов,
• акушерскими — для обеспечения рождения малыша в пределах рассчитанного лечащим врачом периода.

Это механическое медицинское приспособление может быть предназначено и для длительного ношения, и для единоразового кратковременного использования. С его помощью проблему невынашивания ребёнка, возникающую из-за истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН), можно решить без оперативного вмешательства.

ИЦН — патологическое состояние, при котором укороченная маточная шейка из-за ослабления мышечного кольца (сфинктера) внутреннего зева не выдерживает давления, оказываемого околоплодными водами, плодом, развивающимся в матке, и начинает раскрываться ещё задолго до родов. Бывает функциональная и травматическая ИЦН.

Маточное разгружающее кольцо представляет собой круглую либо овальную пластину с рёбрами жёсткости и отверстиями (к примеру, пессарий Юнона). Оно имеет свойство принимать нужную форму, но при этом остается достаточно упругим, чтобы фиксировать маточную шейку в нужном положении. Так выглядит пессарий Юнона

Вагинальные пессарии всегда:

• используются однократно — если кольцо «слетело» (сместилось во влагалище), его снимают и, при необходимости, устанавливают новое,
• выпускаются в герметичной стерильной вакуумной упаковке — при покупке нужно убедиться в отсутствии повреждений целостности упаковочного материала,
• имеют определённый срок годности и эксплуатации — по истечении этого срока пессарий носить нельзя.

Пессарии выпускаются в стерильной герметичной упаковке, имеют срок годности и используются лишь единожды

При угрозе невынашивания малыша на маточную шейку разгрузочное кольцо устанавливается, чтобы:

• замкнуть несостоятельную (открывающуюся) шейку матки, предотвращая её размягчение и раскрытие — так родовой процесс не наступит раньше времени,
• уменьшить раздражение рецепторов на шейке матки плодными оболочками, которые начинают выпирать при её раскрытии в просвет канала,
• обеспечить формирование и функцию слизистой пробки,
• перераспределить внутриматочное давление спереди на маточную стенку,
• снять нагрузку на шейку за счёт смещения этой нагрузки, зафиксировав шеечный канал в физиологически правильном положении, то есть к заднему влагалищному своду,
• обеспечить правильное положение детородных и близлежащих органов, не допуская их опущения при увеличении веса плода,
• исключить половую активность, снизив вероятность проникновения на слизистую влагалища болезнетворной микрофлоры,
• улучшить эмоциональное состояние будущей мамы, вселить в неё уверенность в благоприятном исходе беременности.

Ношение при диагностированной ИЦН пессария — метод, сегодня применяемый для сохранения беременности преимущественно отечественными медиками. Согласно статистике, собранной в России, использование пессариев и выжидательной тактики при длине маточной шейки у беременных 25 мм и открывающемся зеве позволило снизить количество преждевременных родов с 27% до 6%. Пациенткам с длиной шейки менее 25 мм, помимо введения пессария, назначается сохраняющая терапия. Если при риске развития ИЦН ввести кольцо на 15–16-й неделе беременности, метод эффективен для 97% женщин. Примерно в 90% случаев доносить беременность с диагнозом ИЦН будущим мамам удавалось именно благодаря ношению этого приспособления. Но многие специалисты к этим цифрам относятся скептически.

Пессарии за границей практически не используют, потому что доказана их неэффективность. Кроме того, это инородное тело, постоянно находящееся во влагалище и раздражающее шейку матки, что не желательно при ИЦН. Выбирают его чаще всего только наши постсоветские врачи, потому что для наложения шва необходимы навыки и условия. А вручить женщине пессарий и заверить её, что именно это ей поможет, проще простого. Тем более что многие врачи получают вознаграждение за продажу пессариев, поэтому в бывших странах СССР пессарии теперь рекомендуют чуть ли не всем беременным женщинам даже при нормальных показателях длины шейки матки.

Березовская Е.П., врач и публицист, автор книг и статей о женском здоровье

http://www.komarovskiy.net/faq/kak-donosit-beremennost-pri-icn-pochemu-zagranicej-ne-ispolzuyut-pessarii.html

Акушеры-гинекологи в Европе и Америке отказались от подобной практики и признали ушивание маточной шейки наиболее безопасным и эффективным способом сохранения беременности. Пессарий они применяют только тогда, когда путём наложения швов не удаётся достигнуть ожидаемого эффекта. При этом операция предполагает, во-первых, точную диагностику, во-вторых, наличие специально оборудованной операционной, в-третьих, высокую квалифицированность врача. Подобные требования достаточно высоки, и именно поэтому чаще всего предпочтение отдаётся консервативному лечению — установке разгружающего маточного кольца.

В акушерстве его применение имеет ряд преимуществ (по сравнению с зашиванием шейки матки):

• возможность проведения манипуляций в амбулаторных условиях,
• простота и быстрое проведение процедуры,
• безболезненность или незначительные, терпимые болевые ощущения при установке,
• снижение рисков проникновения на слизистую детородных органов инфекции (за счёт запрета на половые отношения),
• минимальные денежные затраты.

Пессарий устанавливается исключительно при надобности, после проведения диагностики, с учётом соотношения рисков и целесообразности. Его форму, тип и размер врач подбирает индивидуально.

Вагинальные кольца изготовлены из силикона или мягкого и одновременно упругого пластика, способного повторять анатомические изгибы и фиксировать шейку матки в центральном отверстии

У применяемого для пролонгирования беременности пессария предусмотрены два основания — из них одно по диаметру больше, а второе меньше. При установке (введении) кольца во влагалище приспособление поворачивается назад, к прямой кишке, большим основанием, а меньшим — вперёд, к лобковой кости.

Отверстие, которое называют центральным, охватывая, ограничивает маточную шейку. Зафиксированное в таком положении приспособление не позволяет ей раскрыться. Влагалищные выделения при этом могут проходить почти беспрепятственно через отверстия вагинального кольца меньшего диаметра.

Правильно введённый разгружающий вагинальный пессарий никак не должен мешать или ощущаться женщиной при ношении — в нём нет углов и острых фрагментов, все края приспособления округлые.

Формы, виды, типы, размеры

Ассортимент акушерских разгрузочных пессариев достаточно широк — они бывают разной формы и разных размеров, изготавливаются из различных материалов. Чтобы ношение разгружающего вагинального кольца было для беременной женщины максимально комфортным, нужно не только профессионально его установить. Не менее важно подобрать его по форме (виду) и размеру (типу), исходя из анатомических особенностей будущей мамы и диагноза. Лечащий врач обязательно уточняет, какой пессарий нужно приобрести. Акушерские пессарии, в зависимости от назначения, производятся различной формы и имеют разные размеры

Пессарии акушерские производятся:

• чашевидными, грибовидными, трапецевидными,
• плоскими и кубическими,
• круглыми и овальными.

Наиболее популярные виды:

• чашевидный, силиконовый — Dr. Arabin (Германия),
• круглый, из ПВХ (поливинилхлорида) — PortexLand (Великобритания),
• изогнутый круглый, из силикона — Hodge Pessary (Тайвань),
• плоский и трапецевидный, из пластика (полиэтилена высокого давления) — Юнона (Беларусь).

Выбор пессария зависит от анатомии женщины, количества предыдущих родов, сроков беременности. Кольца обычно изготавливают из силикона или специального безопасного, мягкого и одновременно упругого, гипоаллергенного пластика. Они легко изгибаются и меняют форму, адаптируются под физиологические изгибы женского организма. Тип пессария определяется его размером, который отражает две величины: диаметр шейки матки и размер влагалища.

Таблица: типы и размеры вагинальных колец для применения в акушерстве

Швы на маточную шейку можно накладывать во втором триместре беременности — во время проведения операции используется наркоз, который в первом триместре может повлиять на развитие плода и даже вызвать его гибель. Применение разгружающего приспособления и на ранних сроках возможно. Но чаще всего необходимость в его установке возникает ближе к родам — между 28 и 33 неделей беременности.

Фотогалерея: пессарии разных видов и форм

Так выглядит овальный акушерский пессарий

Чашевидный пессарий бывает разных модификаций

Грибовидный пессарий отлично компенсирует и перераспределяет нагрузку

Кубический пессарий назначается для коррекции опущения органов малого таза

Акушерский пессарий Dr. Arabin (Германия) изготовлен из силикона и имеет чашевидную форму

Рекомендации и противопоказания

В период гестации (время от последней менструации до родов) пессарий может принести пользу, когда шейка матки у женщины слишком короткая, мягкая, несостоятельная. Способность удерживать растущий и набирающий вес плод в матке она способна потерять из-за физиологических особенностей, патологий или вследствие травмирования во время ранее проведённых медицинских манипуляций. На ранних сроках вынашивания это может привести к выкидышу, а во II-III триместрах — к рождению серьезно недоношенного ребёнка.

Разгрузочное акушерское кольцо на маточную шейку назначается в следующих случаях:

• профилактика травматической ИЦН — у женщины в анамнезе (истории болезни) присутствуют операции на органах репродуктивной системы, разрывы маточной шейки либо аборт,
• у пациентки диагностирована физиологическая (функциональная) ИЦН,
• угроза прерывания беременности по другим причинам,
• многоплодная беременность,
• физические нагрузки во время трудовой деятельности будущей матери,
• поздние, после 35 лет, роды,
• наличие выкидыша в прошлом,
• оперативная коррекция ИЦН не остановила процесс открытия шейки — изначально для сохранения беременности на неё были наложены швы, но это не помогло.

Маточное кольцо применять нельзя, когда беременность сохранять нецелесообразно и опасно. То же самое можно сказать при бактериальной, вирусной или грибковой инфекции, воспалении слизистой.

К противопоказаниям к введению и ношению разгружающего вагинального кольца относятся:

• патологии, в обязательном порядке предполагающие прерывание беременности: заболевания, при которых вынашивание может привести к гибели матери и (или) ребёнка, внематочная беременность, серьёзные нарушения в развитии плода или его внутриутробная гибель,
• обильные или мажущие кровяные выделения, рецидивирующие во II и III триместрах,
• инфицирование слизистой и воспаление влагалища.

Если на слизистой воспалительный процесс развивается уже после введения пессария, будущей маме проводят вагинально промывание родовых путей (альдегидсодержащими препаратами — к примеру, хлоргексидином) и назначают регулярный, раз в 2 или 3 недели, контроль состояния влагалищной микрофлоры.

Установка пессария

Установка приспособления производится в амбулаторных условиях, на приёме у лечащего врача в женской консультации. Процедура не занимает много времени и практически безболезненна. Но к ней нужно предварительно подготовиться. Сам процесс установки может несколько разниться — всё зависит от вида, типа, формы вагинального кольца.

Как подготовиться к манипуляции:

1. Перед введением пессария обязательно вылечиваются любые заболевания органов мочеполовой системы (инфекционные, воспалительные) — системно либо для профилактики назначаются вагинальные свечи.
2. Предварительно проводится промывание родовых путей хлоргексидином.
3. Если у беременной матка в тонусе, за 30–40 минут до процедуры ей перорально или внутримышечно вводят спазмолитик (в профилактической дозировке) — Но-шпу, Папаверин, Гинипрал, — чтобы при попадании в неё инородного предмета (разгрузочного кольца) маточные мышцы не начали активно сокращаться.
4. Непосредственно перед установкой — за 10–15 минут — необходимо посетить уборную, иначе содержимое мочевого пузыря и толстой кишки будет препятствовать продвижению кольца.

Процедура введения (установки) пессария:

L

o

a

d

i

n

g

.

.

.

Тест: Насколько крепкое у вас здоровье?

ответ:

Присоединяйтесь к нашей группе Telegram и узнавай о новых тестах первым! Перейти в Telegram

Поделиться в Facebook Поделиться во Вконтакте

1. Пациентка усаживается в гинекологическое кресло.
2. Пессарий врач смазывает маслом (преимущественно глицериновым, но для дополнительной дезинфекции и лёгкого обезболивающего эффекта в качестве смазки может использоваться мазь Левомеколь) для улучшения скольжения.
3. Широким основанием и нижней частью он вводит маточный пессарий во влагалище, затем продвигается и второе полукольцо — назад, к заднему своду.
4. Во влагалище силикон и пластик пессария изгибается и поворачивается так, чтобы маточная шейка расположилась внутри центрального отверстия приспособления, а основание кольца было направлено к вперёд, лонному сочленению (искривление и меньший диаметр кольца обращены кверху).

В зависимости от предписаний врача испольуются разные виды акушерских пессариев, которые отличаются поддержкой, оказываемой шейке матки

Установка акушерского пессария не требует применения наркоза или обезболивающих препаратов — только спазмолитиков. Если кольцо было зафиксировано правильно, оно внутри практически не ощущается. Благодаря специально сделанным по сторонам выемкам оно не раздражает ни уретру, ни прямую кишку.

Процедура занимает буквально несколько минут. В момент непосредственно установки и короткое время после могут возникать неприятные или не слишком сильные болевые ощущения. После того, как кольцо примет предусмотренное физиологическое положение, они быстро проходят.

Видео: техника установки-извлечения акушерского пессария Юнона (Симбург)

Особенности ношения

Когда процедура введения пессария будет успешно завершена, врач обязательно проведёт будущей маме подробный инструктаж: разъяснит, как правильно носить приспособление и чего делать в это время нельзя. Предупредит о возможных осложнениях и ознакомит с графиком посещений ЖК.

При ношении пессария следует:

• избегать даже незначительных физических нагрузок и занятий вагинальным сексом во избежание смещения вагинального кольца, а при ИЦН дополнительно противопоказаны любой вид секса и любое перевозбуждение,
• следить за чистотой внешних половых органов, сам пессарий в каком-то особо гигиеническом уходе не нуждается (если врач по этому поводу не даст соответствующих рекомендаций, могут быть назначены еженедельные промывания хлоргексидином родовых путей для профилактики инфицирования и развития воспаления),
• раз в 2 или 3 недели проходить осмотр у лечащего врача для контроля расположения приспособления во влагалище,
• сдавать мазок на флору каждые 2–3 недели для своевременного обнаружения возможной инфекции,
• в профилактических целях регулярно использовать назначенные врачом вагинальные свечи с антибактериальным, противовирусным, противогрибковым, противовоспалительным эффектом, к которым относятся Тержинан, Пимафуцин, Макмирор, а также спазмолитики для расслабления мышц матки в тонусе, например, Гинипрал.

Запрещено самостоятельно пытаться менять положение кольца или вынимать его. Пессарий с момента его установки носится на протяжении всего оставшегося срока вынашивания малыша при отсутствии осложнений. При любых неприятных ощущениях, вызванных ношением пессария — болях внизу живота, кровянистых выделениях из влагалища и др. — нужно, не откладывая, обратиться к лечащему врачу.

У некоторых беременных при ношении пессария могут появиться обильные бели — выделения, имеющие безмикробный характер. Это специфическая реакция слизистой влагалища на присутствие инородного тела. Лечения это состояние не требует, выделения прекращаются после планового извлечения кольца перед родами.

Снятие пессария

Приемлемым (безопасным для мамы и малыша) сроком для родоразрешения считается 38-я неделя беременности. Именно в этот период пессарий удаляется из влагалища. Процедура извлечения кольца сама по себе проста, безболезненна, непродолжительна и не требует особой подготовки. После неё в обязательном порядке должна проводиться санация родовых путей.

Пессарий снимается достаточно просто:

1. Во влагалище вводится слегка согнутый палец.
2. В том случае, если речь идет о кольцеобразном пессарии, он снимается путем постепенного стягивания с шейки матки за внешний край.
3. Кубический пессарий извлекается с помощью потягивания за нить. Перед этим нужно сместить стороны куба от стенок влагалища, сняв присасывающее действие изделия.

Как правило, в течение нескольких дней после извлечения пессария начинается родовая деятельность. У кого-то это происходит быстрее, кому-то требуется больше времени — всё зависит от особенностей протекания беременности и физиологии каждой отдельно взятой женщины.

Раньше указанных сроков пессарий извлекают, когда у будущей мамы:

• при очередном плановом контроле обнаруживается инфекция мочеполовых путей,
• развивается воспаление слизистой внутренних половых органов,
• диагностируется хориоамнионит (инфекция плодного пузыря) или нарушается целостность пузыря, вследствие чего происходит излитие околоплодных вод,
• преждевременно начинается родовая деятельность,
• возникает угроза жизни матери и (или) ребёнка при дальнейшем вынашивании плода.

После снятия вагинального кольца в течение некоторого времени могут наблюдаться обильные слизистые выделения из влагалища. Это слизь шейки матки, которая скапливается во время его ношения. Через 3–4 дня, когда она выйдет наружу, всё самостоятельно придёт в норму.

Как и при введении разгрузочного пессария, при его извлечении обезболивающие препараты и наркоз не применяются. Беременная во время процедуры может испытать лишь незначительный дискомфорт или боль.

Установка и извлечение вагинального кольца происходят амбулаторно, в стационар для проведения манипуляций не нужно ложиться

Возможные осложнения

Ношение акушерского разгружающего кольца иногда сопряжено с осложнениями. Доктор всегда предупреждает, что при любом дискомфорте или странных ощущениях будущая мама должна незамедлительно обращаться за консультацией к специалисту. Не нужно самостоятельно пытаться поправить кольцо и тем более вынимать его: такие действия не только не смогут исправить ситуацию, но и почти наверняка усугубят её.

Поводом для похода к лечащему врачу могут стать некоторые специфические реакции.

1. Влагалищные выделения:
   • жёлтые или зеленоватые, свидетельствующие о появлении инфекции и воспаления,
   • коричневатые или кровяные, говорящие о механическом повреждении тканей,
   • обильные, жидкие и прозрачные, имеющие сладковатый запах, возникающие при разрыве плодного пузыря и подтекании околоплодных вод.
2. Ощущение давления, особенно яркое в положении сидя и при смене положения тела, возникающее преимущественно в области передней стенки влагалища, указывает на выпадение или смещение пессария:
   • из-за неверно подобранных вида и размера приспособления,
   • из-за неправильно установленного изделия,
   • из-за нарушений правил ношения (физических нагрузок, занятий сексом).
3. Зуд и дискомфорт во влагалище, боли внизу живота могут указывать на воспаление слизистой оболочки, — кольпит — которое зачастую развивается из-за смещения пессария.

Для облегчения ношения пессария рекомендуется использовать крем с добавлением эстрогена: он улучшает кровообращение и способствует формированию соединительной ткани. Из таких средств более всего подходит крем с эстриолом, который обладает более быстрым сцеплением с рецепторами.

Чтобы избежать любых осложнений при ношении пессария, нужно:

• соблюдать все рекомендации, данные лечащим врачом при установке изделия,
• регулярно посещать женскую консультацию для контроля расположения приспособления и состояния слизистой,
• не забывать об интимной гигиене.

Разгружающее маточное кольцо во влагалище иногда смещается, но не сможет выпасть. При его смещении нужно в срочном порядке обращаться к врачу: если маточную шейку ничто не будет удерживать в закрытом положении, может начаться процесс преждевременных родов. Также это может привести к так называемому механическому кольпиту, что только осложнит ситуацию.

Зарубежные гинекологи уверены, что инородное тело, которым является акушерский пессарий, постоянно присутствующее во влагалище, раздражает слизистую и рецепторы, что в значительной степени осложняет течение проблемной беременности.

Влияние ношения пессария на роды

Никаких особенностей и отклонений сам процесс родоразрешения после снятия пессария, по сравнению с обычными родами, не предполагает.

Ношение акушерского маточного кольца при беременности без осложнений не влияет:

• на состояние детородных органов женщины и её самочувствие к моменту родов,
• на развитие плода в материнской утробе,
• на технику проведения родоразрешения,
• на восстановление после родов.

Однако будущей маме следует понимать, что даже своевременная и профессионально выполненная установка пессария полной гарантии дать не может: беременность не всегда удаётся сохранить и доносить. Всегда есть риск осложнений. Поэтому лучше всего последние несколько недель перед родами находиться в стационаре под постоянным наблюдением медперсонала.

Очень важно выбрать для ведения своей беременности компетентного, опытного, добросовестного врача. Если возникают сомнения в его назначениях, не нужно бояться обращаться к другим специалистам, повторно проходить обследования, рассматривать альтернативные варианты.

Отзывы

Мне ставили в 22 недели — головка ребёнка была низко, шейка матки 30 мм. Доходила до 37 недель 4 дней, потом из-за жаркой погоды возникла опасность позднего гестоза. Пессарий сняли, через пару часов раскрытие пошло. Родила на следующий день. Но… Врач предупреждал, что если начнётся активная родовая деятельность, никакой пессарий не поможет. В некоторых случаях он, наоборот, действует, как инородное тело и вызывает тонус. Когда мне ставили, было неприятно, а как снимали — даже не почувствовала. Ну и после установки несколько дней капали Магнезию и Гинипрал, потом до 34 недель пила Гинипрал в таблетках.

VrediNKa

http://www.woman.ru/health/Pregnancy/thread/4340177/

Окольцевали меня в конце второго триместра, на 6 месяце беременности. Мне по-настоящему было больно. Неприятные ощущения ещё некоторое время беспокоили, но совсем недолго — где-то в течение часа всё прошло. В дальнейшем я абсолютно никак не чувствовала этого кольца в себе, никаких неудобств оно мне не причиняло. Инфекция появлялась, поэтому периодически приходилось лечиться от этого. Может, это была и реакция на пессарий. Кроме того, обильные выделения также обеспечены, ведь организм будет пытаться избавиться от чужеродного тела. Пессарий у меня стоял практически до самых родов. Так как мне делали плановое кесарево, то сняли его, уже когда лежала в роддоме — в 38 недель. Немного неприятные ощущения, но они настолько мгновенны, что даже не успела настроиться. Так что разница огромная для меня, когда пессарий вставляют и когда извлекают. Дохаживала свою беременность всё так же, со всеми рисками и угрозами (у меня сама по себе беременность была очень тяжёлая), но всё-таки до нужного времени дотянула и родила двух своих дочек.

lebosch

http://otzovik.com/review_1103351.html

У меня и швы, и пессарий стоит. Зашили на сроке 15–16 недель, шейка была 28–29 мм. У меня всё закрыто было, и шейка твёрдая, просто она стала укорачиваться, врач решил, что надо шить, так как двойня. После пессария количество выделений увеличилось намного, постоянно молочница, санация разными свечами. Мазки часто сдаю, посев раз в месяц где-то…

Rishka

https://www.babyblog.ru/community/post/happypregn/3211157

Сегодня среди медиков нет единого мнения по поводу того, применять маточное кольцо для пролонгирования беременности или нет. Судя по высказываниям некоторых авторитетных акушеров-гинекологов (среди которых и Елена Петровна Березовская), нашими врачами пессарий часто назначается необоснованно, скорее для перестраховки и профилактики. Акушерский пессарий приносит пользу и безопасен в том случае, когда его установка обусловлена возможными осложнениями в течение беременности.