Гестоз — это преэклампсия

,

Каждая женщина, которая ждёт ребёнка, хотела бы поменьше иметь проблем со своим здоровьем в этот прекрасный период. Но на нормально протекающую (физиологическую) беременность, при которой у женщины нет никаких сложностей с вынашиванием малыша, приходится только около 35%. А в остальных случаях у беременных в этот период появляются те или иные осложнения. И одним таким опасным для здоровья и даже жизни беременной женщины и её плода состоянием является преэклампсия (гестоз).

Почему не гестоз

Сейчас современные врачи в своей работе максимально используют принципы доказательности и достоверности в методах обследования, лечения и их формулировках. В 2013 году в США, после проведения большой научной работы по исследованию преэклампсии и её осложнений, было рекомендовано применять на практике новые методы и критерии диагностики, лечения и профилактики этого состояния. Сообщество акушеров-гинекологов во всём мире поддержало данные изменения. Поэтому в 2016 году для российских врачей акушеров-гинекологов, анестезиологов и терапевтов были предложены клинические рекомендации (протоколы лечения) «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия». И вся терминология, методы и подходы к диагностике, лечению, профилактике осложнений гестозов, которыми пользовались ранее, были заменены на новые. Поэтому с этого времени, согласно последней классификации, термин гестоз не используется в медицинской документации и литературе, а заменён на понятие преэклампсия.

Что такое преэклампсия

Для начала определимся с тем, что преэклампсия, как раньше называли гестоз — не самостоятельное заболевание, а патологическое состояние, которое относят к гипертензивным расстройствам, т. е. нарушениям в самочувствии женщины на фоне повышенного артериального давления. Развивается преэклампсия у беременных после 20 недели и всегда сопровождается увеличением артериального давления, которое сочетается с большим содержанием белка в анализе мочи (0,3 г/л в суточной моче), часто, отёками и нарушениями в работе органов и систем в организме женщины (множественной органной недостаточностью).

О серьёзности проблемы говорят некоторые статистические данные:

• повышенное артериальное давление регистрируется в примерно у 10% беременных, а в РФ до 30% беременностей, непосредственно на долю преэклампсии приходиться 2–8% случаев, а эклампсия (тяжёлое осложнение преэклампсии) отмечается 1 на 2000–3500 родов,
• эти осложнения занимают второе место среди акушерских причин материнской смертности после акушерских кровотечений (до 16%), а также способствуют развитию тяжёлых заболеваний и инвалидизации матерей и их детей,
• ежегодно в мире регистрируется 4 млн женщин с преэклампсией, а 50 тыс. беременных погибает от эклампсии.Артериальная гипертензия один из важных критериев диагностики

Классификация преэклампсии и критерии оценки

Согласно международной классификации болезней (МКБ-10) выделяют:

• умеренно выраженную преэклампсию,
• тяжёлую преэклампсию.

Для установления степени развития патологических симптомов используются критерии оценки тяжести.

Критерии оценки преэклампсии:

Критерии преэклампсии (ПЭ)	Умеренно выраженная ПЭ	Тяжёлая ПЭ
Подподъем артериального давления после 20 недели беременности
— систолического (верхнего)	140–159 мм рт. ст	160 мм рт. ст. или больше
— диастолического (нижнего)	90–109 мм рт. ст	110 мм рт. ст. или больше
Количество белка в суточной пробе мочи	равно или более 0,3 г/л	превышает или равен 5 г/л
Нарушений в работе органов и систем беременной	ещё нет системного поражения органов	множественная органная недостаточность

Причины и механизмы её возникновения

К преэклампсии приводит:

• исходные нарушения гемостаза, т. е. нарушения процессов в организме беременной, которые сохраняют кровь в кровеносном русле, препятствуют кровоточивости сосудов, способствуют восстановлению кровотока при закупорке сосудов тромбами, на фоне:
  • генетической предрасположенности,
  • гормональных нарушений,
  • различных болезней внутренних органов, которые не являются гинекологическими заболеваниями и акушерскими осложнениями,
  • инфекций,
• на 12–16 неделе беременности не размягчается мышечный слой спиральных артерий матки, в них не могут встраиваться сосуды плаценты, что вызывает недостаточность её кровоснабжения (плацентарную ишемию), а в результате будущий ребёнок недополучает кислорода и питательных веществ (гипоксия плода, задержка его развития),
• в организме беременной активируются процессы, которые способствуют образованию тромбов в сосудах, а это изменяет кровоснабжение тканей и органов (эндотелиальная дисфункция) сначала локально, затем системно (нарушается работа органов и систем).

Процесс встраивания поверхностного слоя ворсин плаценты в мышечный слой спиральных артерий матки (схема)

Механизмы развития преэклампсии

В основе формирования преэклампсии лежит сосудистый спазм в результате повышенного артериального давления.
Этапы:

• нарушается регуляция сосудистого тонуса, что приводит к спазму кровеносных сосудов по всему организму — генерализованный спазм,
• повышается проницаемость сосудистой стенки и из крови в ткани выходят соли натрия, белки, жидкость — формируются отёки,
• внутри сосудов уменьшается объём циркулирующей крови,
• это ведёт к изменениям свойства крови: повышается вязкость, форменные элементы (в основном эритроциты) слипаются между собой — кровь сгущается,
• в результате нарушаются обменные процессы и насыщение клеток кислородом в органах и тканях, это влечёт за собой их повреждение до такой степени, что они в дальнейшем не способны поддерживать жизненно важные функции организма, развивается множественная органная недостаточность.

Сгущение крови нарушает нормальное функционирование органов и систем в организме беременной

Что происходит с организмом женщины и будущим ребёнком при преэклампсии

У беременной нарушается функционирование всех жизненно важных органов и систем.

Симптомы множественной органной недостаточности

Система/ орган	Проявления нарушений (дисфункций)
Центральная нервная система	Головная боль, мелькание «мушек» перед глазами (фотопсии), чувство «ползанья мурашек» (парестезии), подёргивание мышц и судороги.
Сердечно-сосудистая система	Артериальная гипертония, уменьшение объёма циркулирующей крови в кровеносном русле (гиповолемия), сердечная недостаточность.
Почки	Белок в моче (протеинурия), уменьшение количества выделенной мочи (олигурия), острая почечная недостаточность (ОПН).
Печень	Низкое содержание белка в плазме крови (гипопротеинемия), нарушение обменных процессов в клетках печени и их повреждение (гепатоз), HELLP-синдром, некроз и разрыв печени.
Пищеварительная система	Боль в эпигастральной области, изжога, тошнота, рвота.
Лёгкие	острое повреждение лёгочной ткани (острый респираторный дистресс-синдром), отёк лёгких.
Система крови, гемостаз	Низкое содержание тромбоцитов, повышенная кровоточивость (тромбоцитопения), нарушение свёртываемости крови, риск развития закупорки крупных и мелких сосудов тромбами (тромбофилия, ДВС), патологическое разрушение красных кровяных телец эритроцитов (гемолитическая анемия).
Мать-плацента-плод (фетоплацентарный комплекс)	Задержка внутриутробного развития плода, маловодие, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты от матки (в норме происходит после родов).

Опасные последствия преэклампсии

Тяжёлые осложнения преэклампсии у беременных

• Эклампсия.
• HELLP-синдром, гематома или разрыв печени.
• Острая почечная недостаточность.
• Отёк лёгких.
• Инсульт.
• Инфаркт миокарда.
• Кровоизлияние и отслойка сетчатки глаза.
• Отслойка плаценты.
• Антенатальная гибель плода.

Опасность эклампсии

Эклампсия — это приступы отдельных судорог или серии судорожных припадков. Судорожное состояние развивается на фоне преэклампсии при отсутствии других причин. Это угрожает жизни не только будущей мамы, но и её плоду. Эклампсия возникает при любой степени преэклампсии, а не только при её критической форме. Она способна развиться и при беременности, и вовремя родов, и после родов в течение 4 недель.

Предшествуют развитию эклампсии симптомы-предвестники:

• усиливается головная боль, появляется головокружение, общая слабость,
• нарушается зрение — «мелькание мушек», «палена и туман» перед глазами, даже возможна потеря зрения,
• сильные боли в области желудка и в правом подреберье,
• опоясывающие боли (за счёт кровоизлияния в корешки спинного мозга),
• подёргивание мышц по всему телу (клонические сокращения),
• расширение зрачков.

Если помощь не оказана — появляются судороги, беременная теряет сознания, впадает в кому.

Типичная клиническая картина судорожного состояния:

• Предсудорожный период (20–30 сек) — происходит подёргивание мимических мышц, отключение сознания, появляется застывший взгляд.
• Тонические судороги (10–20 сек) – они начинаются с мышц головы, шей, рук, распространяются на мышцы туловища, ноги. Прекращается дыхание. Голова запрокидывается кзади, позвоночник выгибается. Пульс определяется с трудом. Появляется синюшность кожных покровов (цианоз). Возможно, кровоизлияние в мозг и смерть.
• Клонические судороги (0,5–2 мин) — происходят спастические сокращения и расслабления всех групп мышц (подёргивания).
• Результат: разрешение припадка или кома.

Клинические формы эклампсии:

• отдельные приступы,
• серия судорожных припадков (эклампсический статус),
• кома.

Бывает «эклампсия без эклампсии», т. е. беременная внезапно теряет сознания без приступа судорог и впадает в кому. Крайнее проявление эклампсии — кома

Что такое HELLP-синдром

HELLP-синдром — смертельно опасное осложнение, которое развивается у 4–12% беременных с тяжёлым течением преэклампсии. При этом синдроме происходит серьёзные нарушения свёртываемости крови, некроз и разрыв печени, внутримозговое кровоизлияние.

Диагноз выставляется по следующим признакам:

• H (hemolisis) – гемолиз — патологическое разрушение эритроцитов и выход свободного гемоглобина в сыворотку крови и мочу (увеличение ЛДГ, билирубина).
• EL (elevated liver ensimes)— повышение уровня ферментов печени (АлАТ, АсАТ).
• LP (low platelet count) — низкое число тромбоцитов.

Проявляется HELLP-синдром:

• болью в области желудка справа, тошнотой, рвотой с кровью,
• головной болью,
• желтухой,
• кровоизлияниями в коже,
• увеличением диастолического (нижнего) АД выше 110 мм рт. ст.,
• артериальной гипертензией,
• отёками,
• высоким содержанием белка в моче.

Осложняется HELLP-синдром:

• печёночной недостаточностью,
• эклампсией (судорогами),
• комой,
• разрывом печени,
• массивными отёками,
• отёком головного мозга, лёгких,
• внутримозговым кровоизлиянием,
• ишемическим инсультом,
• преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.

Как только выявлены минимальные признаки этого синдрома, беременной в срочном порядке проводят родоразрешение и интенсивную терапию. Беременные с HELLP-синдромом наблюдаются только в отделениях интенсивной терапии и реанимации

Как заподозрить преэклампсию

Диагноз преэклампсии ставит врач акушер-гинеколог.

Факторы риска преэклампсии

Пока не созданы тесты, которые выявляют преэлампсию на ранних сроках беременности и дают возможность минимизировать развитие её осложнений. Поэтому всем женщинам уже на этапе планирования зачатия ребёнка, должны проводить оценку факторов риска.

Женщины попадают в группу с высоким риском развития преэклампсии, если:

• преэклампсия была хотя бы при одной из прошлых беременностей,
• есть хронические болезни почек,
• аутоиммунные заболевания: системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром,
• наследственная тромбофилия,
• сахарный диабет 1 или 2 типа,
• хроническая гипертония.

Развивается преэклампсии с меньшей вероятностью, если:

• первая беременность,
• интервал между беременностями более 10 лет,
• используются вспомогательные репродуктивные технологии (ЭКО),
• семейная история сердечно-сосудистых заболеваний и преэклампсии (у бабушки, матери или сестры),
• чрезмерная прибавка веса во время беременности,
• индекс массы тела 35 или более при первом посещении (ожирение 1 или 2 степени),
• инфекции во время беременности,
• многократные беременности,
• возраст 40 лет или более,
• этническая принадлежность: скандинавский, африканский, южноазиатский или тихоокеанский регион,
• систолическое АД более 130 мм рт. ст. или диастолическое АД более 80 мм рт. ст.,
• увеличенный уровень триглицеридов (жиров) перед беременностью,
• низкий социально-экономический статус,
• употребление наркотиков: кокаина, метамфетамина.

Обследование беременных для диагностики преэклампсии

Для выявления возможного развития преэклампсии всем женщинам обязательно измеряют артериальное давление уже с первой явки к врачу и далее при каждом визите.

Если цифры этих измерений превышают нормальные значения, а до этого проблем с гипертонической болезнью не было, беременная попадает в зону риска и под пристальное наблюдения акушера-гинеколога. Женщины, у которых уже была артериальна гипертония, попадают в эту группу с первого посещения врача. Особенно пристально следят за повышением АД после 20 недели беременности.

За нормальное артериальное давления принимают:

• систолическое АД — меньше 140 мм рт. ст.,
• диастолическое АД — меньше 90 мм рт. ст.

Процесс контроля происходит по определённым правилам:

• Измерение артериального давления проводят в положении сидя, в удобной расслабленной позе, рука расположена на уровне сердца. У беременных женщин с сахарным диабетом обязательно измеряют АД и сидя, и лёжа.
• Беременная должна быть в состоянии покоя, минимум после 5-минутного отдыха.
• Исследование проводят 2 раза с интервалом не менее минуты. Если результат различается более чем на 5 мм рт. ст., то проводят дополнительное третье измерение, а цифры двух последних замеров усредняются.
• Обязательно измеряют АД на двух руках и при разном давлении за основу берут более высокие показания.
• Результаты фиксируют с точностью до 2 мм рт. ст.

При измерении артериального давления надо быть максимально расслабленой

Чтобы выявить артериальную гипертензию у беременной, проводят не менее двух измерений на одной руке с интервалом 15 минут, а результаты усредняют. При этом важно исключить АГ «белого халата», когда при измерении давления в кабинете врача цифры давления больше нормальных показателей, а в домашней обстановке — в пределах нормы. И выявить скрытую гипертензию, когда регистрируется нормальное давление в кабинете врача, и высокое — при измерении в домашних условиях.

Если результаты АД сомнительные, беременной проводят суточное мониторирование артериального давления. Показания записываются на специальном устройстве в течение суток. При этом у беременной режим дня не меняется. Далее, полученные результаты анализируют, выводят среднее значения АД за сутки и решают вопрос о возможности развития артериальной гипертензии и преэклампсиии в дальнейшем. При регистрации значений диастолического давления больше 110 мм. рт. ст., измеренияе проводят однократно

В кабинете врача оценивают не только цифры АД, но и выявляют явные и скрытые отёки. И хотя отёки беременных не во всех случаях отражают степень тяжести преэклампсии, но при их внезапном появлении и резком нарастании, они становятся прогностическим признаком тяжёлой формы преэклампсии.

Для этого контролируют прибавку массы тела, замеряют окружность голеностопного сустава, оценивают симптом кольца, измеряют суточный или почасовой объем мочи (диурез). Явные отёки голеностопных суставов не всега свидетельствуют о наличии преэклампсии

Лабораторно-инструментальное обследование и консультация врачей-специалистов

Исследования показаний крови и мочи беременной помогают в постановке диагноза преэклампсии.

При изучении общего анализа мочи у беременных, оценивают наличие белка и цилиндров, которые в норме, кроме гиалиновых, не определяются. Белок в моче (протеинурия) в количестве 0,3 г/л и более в сочетании с повышенным давлением подтверждает диагноз преэклампсии, пока не доказано обратное. Наличие цилиндров, белковых образований, которые сформировались в почечных канальцах, указывает на поражение почек.

В суточной порции мочи подтверждают и уточняют количество потерянного белка. И если его значение 0,3 г/л и более, и есть другие признаки преэклампсии, то уточняют по наличию других критериев диагноз умеренной преэклампсии. Если уровень белка в моче за сутки превышает или равен 5 г/л, или в двух порциях мочи, которую собирают с интервалом 6 часов, равен или больше 3 г\л, или определяется значение по тест-полоске 3+, то говорят о тяжёлой преэклампсии.

Но при симптомах критического состояния у беременной (тяжёлая гипертензия, крайне низкое содержание тромбоцитов, печёночная и почечная недостаточность, отёк лёгких и др.) выявления белка в моче, для констатации тяжёлой преэклампсии, необязательно.

При подозрении на преэклампсию у беременных лабораторно в дополнительных анализах мочи изучают работу почек. В анализе по Зимницкому оценивают способность почек концентрировать и выделять мочу, а с помощью пробы Роберга оценивают выделительную функцию почек. Важный анализ для определения количества белка суточная порция

В общем анализе крови смотрят количество эритроцитов, гемоглобина, гематокрита. Их резкое повышение отражает признаки сгущения крови. А цифры тромбоцитов, особенно их низкое содержание (ниже 100*10/л) свидетельствует в пользу повышенной кровоточивости и тяжёлого течения преэклампсии.

В биохимическом анализе крови важное значение имеет общий белок и его фракции, низкие показатели которого говорят, о проницаемости сосудистой стенки, признака преэклампсии. На тяжёлое течение преэклампсии указывает и повышение, креатинина, особенно в сочетании с олигурией — симптомом, при котором у беременной выделяется малое количество мочи (меньше 500 мл/сут). Повышение билирубина и мочевой кислоты, свидетельствуют в пользу поражения печени. Высокие значения печёночных проб (АлАТ, АсАТ, ЛДГ) также указывают на тяжёлую преэклампсию.

В коагулограмме снижение показателей (АЧТВ, фибриноген и ПДФ, ПТИ, ТВ, антитромбин III) также является оценкой степени тяжести преэклампсии. Показатели крови указывают на изменения в организме беременной

Беременным выполняют ЭКГ (электрокардиографию) и смотрят состояние работы сердца.

Проводят УЗИ жизненно важных органов матери и плода, допплерометрию артерий пуповины и оценивают маточно-плодовый кровоток.

Окулист изучает состояния глазного дна беременной. Отёк диска зрительного нерва результат артериальной гипертензии.

Беременным проводят КТ, МРТ головного мозга для уточнения диагноза эклампсия. С помощью ультозвукового исследования оценнивают состояния внутренних органов матери и плода

Помощь при преэклампсии

Помощь беременным с преэклампсией и эклампсией проводят только в специализированном акушерском стационаре (роддоме) минимум областного или республиканского значения, где есть кафедра акушерства и гинекологии, или в перинатальных центрах.

Лечение зависит:

• от срока беременности,
• степени тяжести преэклампсии,
• состояния беременной и плода.

При умеренной преэклампсии женщину обязательно госпитализируют. В стационаре ей уточняют диагноз, назначают лечение и проводят оценку жизнедеятельности плода. Ей стараются продлить беременность, при постоянном контроле за её самочувствием и развитием будущего малыша. Родоразрешение проводят если ухудшилось состояния матери и плода или при достижении срока 34–36 недель.

При тяжёлой преэклампсии беременная попадает в реанимационное отделение. После нормализации состояния матери выполняют родоразрешение. При сроке менее 34 недель, если самочувствие беременной и плода позволяет, то проводится профилактика возможных тяжёлых расстройств дыхания (респираторного дисстрес-синдрома) будущего ребёнка (глюкокортикоидами). А саму женщину переводят в специализированное родильное отделение для наблюдения и оказания дальнейшей высококвалифицированной помощи.

К базовой терапии преэклампсии относят:

• противосудорожную терапию,
• гипертензивную терапию,
• родоразрешение.

Причём родоразрешение — основной и единственный способ лечения преэклампсии и эклампсии.

Гипертензивная и противосудорожная терапия уменьшает риск развития последствий этих состояний.

Противосудорожная терапия

Для снятия судорог при преэелампсии и эклампсии используют сульфат магния 25%, транквилизаторы (диазепам, седуксен).

Применение этих препаратов идёт по строгим показаниям.

Гипотензивная терапия

Для снижения давления при артериальной гипертензии у беременной применяют:

• стимуляторы центральных адренорецепторов (метилдопа, допегит) -1-я линия,
• кардиоселективные β-адреноблокаторы (метопролол, лабетолол),
• блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, верапамил),
• спазмолитики (дибазол, папаверин),
• периферические вазодилятаторы (нитроглицерин, нитропруссид натрия).

Для коррекции АД не используют комбинации препаратов. Поскольку быстро снижать давление опасно — это приводит к недостатку поступления кислорода (гипоксии) плода.

Для лечения гипертензии при преэклампсии не применяют:

• ингибиторы АПФ,
• антагонисты рецепторов ангиотензина II,
• спиронолактон.

Мочегонные средства используют только при отёке лёгких, мозга.

Родоразрешение

Единственным, своевременным и адекватным способом устранить преэклампсию и эклампсию является родоразрешение.

Показания к экстренному родоразрешению (счёт на минуты):

• кровотечение из родовых путей,
• подозрение на отслойку плаценты,
• острая гипоксия (дистресс-синдром) плода.

К срочному родоразрешению (счёт на часы):

• постоянная головная боль и зрительные проявления — «мелькание мушек» перед глазами, «туман в глазах»,
• постоянная боль в животе, тошнота или рвота,
• высокое давление, которое не поддаётся медикаментозному лечению,
• прогрессирующее ухудшение функции печени и/или почек,
• эклампсия — судороги или серия судорожных приступов,
• тромбоциты менее 100 x 10⁹ /л и прогрессирующее их снижение,
• нарушение состояния плода (по КТГ, УЗИ, выраженное маловодие).

Показания для кесарева сечения:

• все тяжёлые осложнения преэклампсии, кроме гибели плода,
• ухудшение состояния матери (АД более 160/110 мм рт. ст.) или плода (острая гипоксия) в родах.

Роды — единственный способ излечить преэклампсию и эклампсию

Инфузионная терапия

В состав базовой терапии преэклампсии и эклампсии инфузионная терапия не входит. Поскольку для предупреждения отёка лёгких поступление жидкости в организм беременной должно быть лимитировано. Проводят её, только если есть физиологические и патологические потери жидкости из-за кровопотери, рвоты, диареи, и в качестве медленной и постоянной доставки в сосудистое русло лекарственных препаратов. Чаще предпочитают применять полиэлектролитные сбалансированные кристаллоиды (р-р Рингера-Лока). Синтетические растворы (заменители плазмы и растворы желатина), природные коллоиды (альбумин), препараты крови применяют только по абсолютным показаниям: при резком снижении объёма циркулирующей крови, шоке, кровопотере.

Профилактика и прогнозирование преэклампсии

Факторы прогноза преэклампсии в I триместре беременности:

• проведение по возможности 3D-эхографии, допплерометрии маточных артерий.
• контроль за артериальным давлением (среднее значение),
• контроль уровня плацентарного фактора роста (PIGF), белка, который сочетается с беременностью (PAPP-A), снижение концентрации которого свидетельствует о раннем начале преэклампсии.

Для профилактики преэклампсии и если присутствуют факторы риска, согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), с 12-й и до 36-й недели беременности используют ацетилсалициловую кислоту.

При дефиците поступления кальция с пищей и риске развития преэклампсии, применяют препараты кальция (Кальцемин, Калций Д3-никомед и др.).

Чем раньше врач заподозрит симптомы развития преэклампсии и начнёт лечение, тем выше шанс избежать грозных осложнений. И меньше вероятность инвалидизации матери и её малыша, а также их гибели.